Saturs
- Simptomātiska bradikardija
- Nestabila vai stabila simptomātiska bradikardija
- Atrioventrikulārā blokāde (AVB)
- Simptomātiskas bradikardijas ārstēšana
- Atropīns vai transkutāns ritms
Simptomātiska bradikardija
Bradikardiju (lēnu sirdsdarbības ātrumu) parasti definē kā pulsa ātrumu, kas ir mazāks par 60 sitieniem minūtē (BPM). Mēs uztraucamies, ja pacientam ar bradikardiju ir simptomi, kurus var izraisīt lēns pulsa ātrums, vai pacientam ir simptomi, ko izraisa tas pats, kas izraisa bradikardiju. Katrā ziņā pacientam ir simptomātiska bradikardija. Simptomi, kas pavada bradikardiju un tiek uzskatīti par nozīmīgiem, ir:
- Hipotensija (zems asinsspiediens)
- Sāpes krūtīs
- Elpas trūkums
- Reibonis
- Sinkope
- Apjukums
Dažiem cilvēkiem, īpaši izturības sportistiem, sirdsdarbības ātrums atpūtai var būt lēnāks par 60 BPM, un, lai arī tas ir tehniski bradikardija, tas notiek bez simptomiem (asimptomātiski).
Nestabila vai stabila simptomātiska bradikardija
Šos simptomus var iedalīt divās kategorijās: hemodinamiski nestabils pret hemodinamiski stabilu. Hemodinamiski nestabilas bradikardijas attiecas uz tām, kas noved pie perfūzijas zuduma, un tām ir hipotensija vai simptomi, kas parāda smadzeņu perfūzijas trūkumu (reibonis, sinkope un apjukums). Parasti šie simptomi ir bradikardijas sekas, tāpēc bradikardijas novēršana var simptomus novērst.
Sāpes krūtīs un elpas trūkums var pavadīt vai nu hemodinamiski stabilu, vai nestabilu bradikardiju. Nestabilas bradikardijas gadījumā perfūzijas trūkums var izraisīt sāpes krūtīs vai aizdusu. Stabilas bradikardijas gadījumā citi sirds stāvokļi var izraisīt gan simptomus, gan bradikardiju. Dažas neatliekamās medicīniskās palīdzības sistēmas bradikardiju uzskata par stabilu, ja vienīgie pavadošie simptomi ir sāpes krūtīs vai elpas trūkums. Citas sistēmas to uzskata par nestabilu. Paramediķiem vienmēr jāievēro vietējie protokoli.
Atrioventrikulārā blokāde (AVB)
Dažas bradikardijas cēlonis var būt slikta vadītspēja caur atrioventrikulāro (AV) mezglu, kas pārraida impulsu, kas liek sirdij sarauties no ātrijiem (divas augšējās kameras) uz kambariem (divas apakšējās kameras). AV mezgls nodrošina minimālu pauzi impulsa vadībā, lai dotu laiku asinīm izspiest no priekškambariem un pilnībā piepildīt kambarus. Pēc pauzes impulss tiek nosūtīts pa Viņa paketi un tālāk uz Purkinje šķiedrām, kur tas liek kambariem sarauties un iestumt asinis artērijās (impulsā). Sirds bloki (vēl viens termins AVB) notiek trīs grādos.
Pirmās pakāpes AVB vienkārši palielina dabisko pauzi, kuru vajadzētu radīt AV mezglam. Pirmās pakāpes AVB nav daudz, ja tāda ir, ietekme uz sirdsdarbības ātrumu. Likmi šajā gadījumā joprojām nosaka sinusa mezgls, kas atrodas kreisajā ātrijā. Lielākā daļa pirmās pakāpes bloku tiek uzskatīti par nekaitīgiem.
Ir divu veidu otrās pakāpes AVB:
- Otrās pakāpes I tips (zināms arī kā Wenckebach) ir pakāpeniska vadīšanas palēnināšanās caur AV mezglu, līdz kāds impulss neizdodas no priekškambariem līdz kambariem. Kad tas notiek, vadītspēja sākas ātrāk un tad atkal pakāpeniski palēninās. Ja samazinātie impulsi notiek pietiekami bieži, tas var samazināt BPM līdz mazākam par 60. Piemēram, ja pacientam ir 1. tipa otrās pakāpes AVB un katrs trešais sirdsdarbība nenotiek, bet sinusa mezgls sūta 70 impulsus minūtē, iegūtais pulsa ātrums būs 46 minūtē.
- Otrās pakāpes II tips nav progresīvs kā I tips, taču tā rezultātā daži impulsi netiek veikti caur AV mezglu un tiek palaists garām. Neatbildētie sitieni var notikt pēc parauga vai pēc nejaušības principa. Jebkurā gadījumā zaudējot pietiekami daudz sitienu minūtē, pulss var būt mazāks par 60 BPM, un tas tiktu uzskatīts par bradikardiju.
Trešās pakāpes AVB (ko sauc arī par pilnīga AVB vai pilnīga sirds blokāde) rodas, ja impulsi vispār neparādās caur AV mezglu. Šajā gadījumā priekškambari sitīs līdz sinusa mezgla bungai, bet kambari darīs paši. Kambariem, kam nav ātrāka elektrokardiostimulatora, kas sekos, sitiens būs starp 20-40 BPM, kas ir pietiekami lēns, lai tos varētu uzskatīt par bradikardiju. Neskatoties uz to, ka to sauc par pilnīgu bloku, trešās pakāpes AVB laikā joprojām var būt zināma vadīšana caur AV mezglu. Ja vadīšana ir pārāk lēna, kambari negaidīs, lai redzētu, vai kaut kas nāk cauri, un rīkosies tāpat kā tad, ja vadīšana būtu pilnībā bloķēta. Šī nianse ir ļoti svarīga, apspriežot, vai vispār izmēģināt atropīnu pilnīgu sirds bloku dēļ.
Simptomātiskas bradikardijas ārstēšana
Stabila bradikardija tiek novērsta, ārstējot bradikardijas galveno cēloni. Ja tas ir saistīts ar akūtu miokarda infarktu (AMI), AMI ārstēšanai vajadzētu pozitīvi ietekmēt bradikardiju. Ja tas ir saistīts ar medikamentiem, zāļu noņemšanai vai pielāgošanai vajadzētu palīdzēt.
Nestabila bradikardija jāārstē tieši. Neārstēta hemodinamiski nestabila bradikardija var iziet no kontroles - perfūzijas trūkums var vēl vairāk ietekmēt sirds asinsriti. Samazināta perfūzija smadzenēs var izraisīt insultu, reiboni vai apjukumu.
Nestabilu simptomātisku bradikardiju var ārstēt trīs veidos: paaugstināt asinsspiedienu (un līdz ar to arī perfūziju), palielinot šķidruma daudzumu sirds un asinsvadu sistēmā, sašaurinot perifēros asinsvadus, lai virzītu asinis uz svarīgiem orgāniem, vai palielinātu sirdsdarbības ātrumu. Veiksmīgākajā ārstēšanā izmanto visu trīs kombināciju.
Ievadīta IV šķidruma bolus var palīdzēt paaugstināt asinsspiedienu un uzlabot perfūziju. Simpatomimētiskie līdzekļi, piemēram, dopamīns, var palīdzēt šuntēt asinis prom no perifērijas un koncentrēt spiedienu uz serdi, īpaši uz smadzenēm un sirdi. Simpatomimētiskie līdzekļi var arī palīdzēt palielināt sirdsdarbības ātrumu, kas ir vistiešākā iespējamā ārstēšana. Vairumā gadījumu ievērojams sirdsdarbības ātruma pieaugums rodas tikai no atropīna sulfāta ievadīšanas vai terapeitiskas stimulēšanas.
Un tagad, debates.
Atropīns vai transkutāns ritms
Amerikas Sirds asociācija iesaka atropīna sulfātu kā pirmo simptomātiskas bradikardijas ārstēšanas līniju neatkarīgi no tā, vai tā ir AVB vai nē. Šeit parādās pilnīgu sirds bloku nianse. Parasti tiek uzskatīts, ka, lai gan atropīns uzlabo vadītspēju caur AV mezglu, tas neko nedarīs patiesai pilnīgai sirds blokādei.
Tieši tajā brīdī, kad lauka feldšeriem kļuva pieejama transkutāna stimulēšana (spēja īslaicīgi uzlikt elektrisko elektrokardiostimulatoru ārēji, izmantojot līmētus plāksterus uz krūtīm un / vai muguras), atropīna lietošana sāka apstrīdēt. Ir norādīti vairāki iemesli. Visizplatītākais iemesls ir tas, ka atropīns palielina skābekļa patēriņu sirds muskuļos, kas var pasliktināt AMI. Otrs izplatītākais iemesls ir tāds, ka atropīns neietekmē pilnīgas sirds blokādes.
Neviens no šiem iemesliem tomēr nav pārbaudāms. Nav publicētu pierādījumu, ka atropīns, lietojot simptomātiskas bradikardijas gadījumā, pasliktina miokarda infarktu. Arī pilnīgs AVB ir ārkārtīgi rets stāvoklis, kuru salīdzinoši viegli identificēt, izmantojot EKG. Pat ja trešās pakāpes AVB tiek nepareizi identificēts vai neskaidrs un tiek ievadīts atropīns, sliktākajā gadījumā sirdsdarbības ātrums nemainīsies, un labākajā gadījumā būs daži uzlabojumi.
Nevēlēšanos lietot atropīnu pasliktina pārliecība, ka transkutānu stimulāciju ir viegli pielietot pirms slimnīcas apstākļos un ka tā ir labdabīga ārstēšana, kurai ir maz blakusparādību. Praksē paramedicīnas darbinieki bieži nepareizi pielieto TCP, un pacientiem ne vienmēr ir pozitīvi rezultāti, pat ja paramediķis uzskata, ka elektrokardiostimulators “notver” (kā rezultātā notiek sirds kambaru kontrakcija un pulss katram paātrinātam impulsam). TCP izmantošana ir augstas asuma un zemas frekvences prasme, kurai ir ievērojams potenciāls nepareizai lietošanai.
Apakšējā līnija
Mnemoniskajā neatliekamās medicīniskās palīdzības jomā šīs debates bieži tiek sauktas par to, vai nestabilas bradikardijas ārstēšanā lietot Edison (elektrību) vai zāles (atropīnu). Līdzīga diskusija bez debašu daļas pastāv par to, vai lietot Edison vai zāles nestabilas tahikardijas ārstēšanai.
Vislabāk atcerēties ir sekot Amerikas Sirds asociācijai un izmēģināt atropīnu. Pierādījumi liecina, ka tas nekaitēs pacientam. Ja atropīns darbojas, tas parasti darbojas minūtes laikā pēc ievadīšanas. Ja divas devas un divas minūtes vēlāk atropīns nav izdarījis šo triku, ir pienācis laiks pāriet uz TCP.