Saturs
- Tiešās primārās aprūpes modeļa priekšrocības
- Tiešās primārās aprūpes modeļa negatīvās puses
- Cik maksā tiešā primārā aprūpe?
- Plāni, kas nav atbilstoši savrupajam pārklājumam
- Tiešā primārā aprūpe pret konsjerža medicīnu
- Tiešās primārās aprūpes plānu regulēšana
- Locekļi nevar sniegt ieguldījumu HSA
- Vārds no Verywell
Tiešās primārās aprūpes modelis veido nelielu daļu no primārās aprūpes, kas tiek sniegta ASV - ir aptuveni 1000 tiešās primārās aprūpes prakses, kas nodrošina aprūpi aptuveni 500 000 pacientiem, taču tas nepārtraukti pieaug, jo gandrīz visas šīs prakses ir atvērtas pēdējos desmitgade.
Tiešās primārās aprūpes modeļa priekšrocības
Tiešs primārās aprūpes modelis ļauj ārstiem pavadīt vairāk laika ar katru pacientu: aptuveni 30-60 minūtes vienā vizītē, atšķirībā no 12-15 minūtēm vienā apmeklējumā tradicionālā klīnikā, kas ir atkarīga no veselības apdrošināšanas atlīdzības.
Tā kā viņi nenodarbojas ar veselības apdrošināšanas dokumentiem vai birokrātiju, tiešās primārās aprūpes iestādes tērē mazāk laika un naudas administratīvajiem uzdevumiem. Pacientiem jāmaksā viena mēneša maksa, un viņiem ir jāsedz visa primārā aprūpe, neuztraucoties par atskaitījumiem vai atsevišķām kopijām katrai procedūrai.
Ārpus kabatas izmaksu atcelšana pakalpojumu sniegšanas laikā nozīmē, ka pacienti, visticamāk, izmaksu dēļ izvairīsies no aprūpes meklējumiem. Kopā ar palielināto laiku, ko ārstiem jāpavada ar katru pacientu, tiešās primārās aprūpes modelis varētu būt labāks, lai rūpīgi apmierinātu pacientu primārās aprūpes vajadzības, tiklīdz tās rodas. Tas potenciāli var novērst to pāraugšanu situācijās, kurās nepieciešama neatliekama vai stacionāra aprūpe.
Tā kā ārstiem nav jāuztraucas par to, vai pacienta apdrošinātājs segs telefona veselības pakalpojumus, lielākā daļa tiešās primārās aprūpes dalības ļauj pacientiem piekļūt aprūpei, izmantojot tālruņa zvanus, e-pastu vai video tērzēšanu, kas visi var būt efektīvāki un ērtāki nekā iekšējie pakalpojumi. personu konsultācijas, atkarībā no situācijas.
Tiešās primārās aprūpes modeļa negatīvās puses
Ārstiem, kuri izmanto tiešās primārās aprūpes dalības modeli, parasti ir no 600 līdz 800 pacientiem, pretstatā vairāk nekā 2000 ārstu ārstiem tradicionālajā primārās aprūpes praksē, kuru veselības apdrošinātāji maksā par maksu.
Tas, bez šaubām, ir ieguvums pacientiem, kuri saņem aprūpi saskaņā ar tiešās primārās aprūpes modeli, taču pastāv bažas, ka tiešās primārās aprūpes modelis varētu saasināt primārās aprūpes ārstu trūkumu tradicionālajā apdrošināšanas klīnikā. (Ir arī jāizvirza arguments, ka tiešās primārās aprūpes modeļa izaugsme varētu mudināt vairāk ārstu ienākt ģimenes praksē, jo viņiem nebūtu jācīnās ar administratīvām galvassāpēm, kas tradicionālajās praksēs ārstus bieži nomoka).
Pastāv bažas, ka tiešās primārās aprūpes modelis pēc savas būtības rada divpakāpju sistēmu, jo cilvēkiem, kuri nevar atļauties tiešu primārās aprūpes dalību (papildus veselības apdrošināšanas prēmijām), var nākties gaidīt ilgāku laiku uz pieņemšanu un saņemt daudz mazāk laika ar viņu ārsts iecelšanas laikā. A
Tā kā tiešās primārās aprūpes dalībnieka maksa ir vienāda neatkarīgi no tā, cik lielu aprūpi viņi izmanto attiecīgajā mēnesī, pastāv bažas, ka primārās aprūpes prakse varētu tikt stimulēta ierobežot aprūpi. Un otrādi, pacienti, kuri piedalās tiešās primārās aprūpes dalības programmās, var tikt stimulēti pārmērīgi izmantot aprūpi, jo viņi par to būtībā ir samaksājuši ar savu dalības maksu.
Ir arī svarīgi, lai tiešās primārās aprūpes locekļi rūpīgi izprastu, kas tiek segts no viņu dalības maksām, un lai saglabātu lielu medicīnisko pārklājumu scenārijiem, kas ir ārpus tiešās primārās aprūpes programmas darbības jomas (bet tas būtu finansiāli postošs bez pārklājuma). Bet ziņojumi norāda, ka pastāv dažas tiešās primārās aprūpes prakses, kurās pat puse locekļu nav apdrošināti, pilnībā paļaujoties uz viņu tiešo primārās aprūpes dalību veselības aprūpē.
Un, lai gan vispārējs pieņēmums ir tāds, ka tiešās primārās aprūpes modelis ir izdevīgs medicīnas pakalpojumu sniedzējiem, ar šiem modeļiem var rasties finansiālas cīņas, tāpat kā ar tradicionālajiem modeļiem. Sietlā esošā Qliance, kas tiek uzskatīta par pirmo tiešās primārās aprūpes praksi, 2017. gadā tika slēgta, saskaroties ar "milzīgām finansiālām grūtībām".
Cik maksā tiešā primārā aprūpe?
Tiešās primārās aprūpes dalība parasti maksā no 50 līdz 150 ASV dolāriem mēnesī. Šīs maksas var segt paši locekļi, taču darba devēji saviem darbiniekiem var piedāvāt arī tiešu primārās aprūpes dalību, bieži vien kopā ar pašapdrošinātu galveno medicīniskās veselības plāns. Dažās darba devēju sponsorētās tiešās primārās aprūpes dalībās ietilpst primārās aprūpes iestādes uz vietas, ļaujot darbiniekiem meklēt aprūpi, nekur nebraucot un ar minimāliem traucējumiem darba dienā.
Par pakalpojumiem, uz kuriem pilnībā attiecas tiešās primārās aprūpes režīms, pacienti, apmeklējot ārstu, nemaksās neko citu. Bet ir svarīgi saprast detaļas attiecībā uz to, kas ietilpst dalības sarakstā un kas nav.
Dažas tiešās primārās aprūpes dalības aptver diezgan ierobežotu pakalpojumu klāstu, bet citas ir plašākas. Tādiem pakalpojumiem kā laboratorijas darbs un attēlveidošana var būt papildu maksa. Un, lai gan dažas tiešās primārās aprūpes dalības sedz pamata zāļu izmaksas, lielākajai daļai zāļu būs nepieciešama papildu maksa. Bet tiešo primārās aprūpes dalību var strukturēt tā, ka šīm nodevām nav uzcenojuma, pacientam mazumtirdzniecības izmaksu vietā maksājot vairumtirdzniecības izmaksas.
Plāni, kas nav atbilstoši savrupajam pārklājumam
Neatkarīgi no tā, cik visaptveroši ir primārās aprūpes pakalpojumi, medicīnas pakalpojumi, kas pārsniedz primāro aprūpi, netiks iekļauti tiešā primārās aprūpes dalībā. Speciālā aprūpe, ķirurģija, stacionārā aprūpe, neatliekamā palīdzība (ieskaitot neatliekamo transportēšanu) utt. Ir ārpus tiešās primārās aprūpes plāna. Tā kā šīs ir tādas lietas, kuras vidusmēra cilvēkam var ātri kļūt nepieejamas, tiešās primārās aprūpes programmas parasti iesaka viņu locekļiem arī saņemt lielu medicīnisko veselības apdrošināšanu.
Tiešie primārās aprūpes plāni var kalpot kā noderīgs papildinājums veselības plānam, kuram ir augsts atskaitāms un ierobežots priekšapmaksas nodrošinājums par primāro aprūpi. Piemēram, ja jūsu veselības apdrošināšanas plānā ir atskaitāms 5000 ASV dolāru apmērā un visu jūsu neprofilaktisko aprūpi ieskaita pašriskā, tieša primārās aprūpes dalība var ļaut jums daudz biežāk meklēt regulāru medicīnisko palīdzību, ja un kad jums tā nepieciešama.
Veselības apdrošināšanas prēmiju un tiešās primārās aprūpes dalības kopējās izmaksas var beigties zemākas nekā prēmija par stingrāku veselības apdrošināšanas plānu, kas nodrošina plašu, iepriekš atskaitāmu ikdienas / primārās aprūpes segumu. [Kā aprakstīts turpmāk, tieša dalība primārajā veselības aprūpē padarīs jūs nepiemērotu iemaksu veikšanai veselības uzkrājumu kontā (HSA), pat ja jums ir HSA kvalificēts augsti atskaitāms veselības plāns kā galvenais medicīniskais nodrošinājums.]
Cilvēki arī bieži apvieno tiešās primārās aprūpes dalību ar veselības apdrošināšanu, kas neatbilst Affordable Care Act, tostarp fiksētu atlīdzību plāniem, veselības aprūpes koplietošanas ministriju plāniem un īstermiņa veselības plāniem, kuriem ir diezgan lielas pašriskas. Lai gan šī kombinācija var aptvert lielāko daļu ikdienas vajadzību, noteikti var būt pārklājuma nepilnības, kas rodas, ja cilvēki paļaujas uz plāniem, kas neatbilst ACA. Tas jo īpaši var attiekties uz jau esošiem apstākļiem, katastrofāliem medicīniskiem jautājumiem un noteiktiem aprūpes veidiem, uz kuriem attiecas ACA saderīgi plāni, bet kuri nav iekļauti neatbilstošos plānos.
Ja plānojat apvienot tiešās primārās aprūpes plānu ar veselības segšanas plānu, kas nav saderīgs ar Likumu par pieņemamu cenu, noteikti ļoti uzmanīgi izlasiet sīko druku un pilnībā izprotiet to, kas nav iekļauts jūsu apvienotajos plānos.
Tiešā primārā aprūpe pret konsjerža medicīnu
Tiešās primārās aprūpes dalība no konsjerža medicīnas atšķiras vairākos veidos, lai gan abi modeļi balstās uz ideju, ka pacienti (vai dažos gadījumos viņu darba devēji) maksā dalības maksu, lai viņiem būtu pieejama pamata medicīniskā aprūpe. Bet, ja konsjerža prakse parasti attiecas uz klientiem ar augstākiem ienākumiem un bieži vien pieļauj veselības apdrošināšanu papildus konsjerža maksām, tiešās primārās aprūpes prakse parasti pilnībā balstās uz dalības maksām, ko maksā pacienti.
Tiešās primārās aprūpes plānu regulēšana
Pieejamās aprūpes likums īpaši atļauj ACA atbilstošiem veselības apdrošināšanas plāniem nodrošināt primāro aprūpi, izmantojot tiešās primārās aprūpes plānu, kopā ar pārējo veselības plāna vispārējo ACA atbilstošo pārklājumu. Bet lielākā daļa tiešo primārās aprūpes plānu ir atsevišķi dalība, atsevišķi no galvenās medicīniskās veselības apdrošināšanas.
Biedriem ieteicams papildus tiešās primārās aprūpes dalībai saglabāt lielu medicīnisko nodrošinājumu, taču tas nav obligāti nepieciešams. Pirms 2019. gada ACA prasīja, lai praktiski visi amerikāņi uzturētu veselības apdrošināšanu (atsevišķas tiešās primārās aprūpes dalība nepildīja šo prasību) vai samaksāja soda naudu, ja vien viņi nebija tiesīgi saņemt atbrīvojumu. Bet sods par veselības apdrošināšanas neesamību tika atcelts pēc 2018. gada beigām, tāpēc vairs netiek piemērots sods cilvēkiem, kuri paļaujas tikai uz tiešu primārās aprūpes dalību (ja vien viņi nav Masačūsetsā, Ņūdžersijā, Kalifornijā, Rodas salā). vai Kolumbijas apgabals, kas visi no 2020. gada uzliek sodus neapdrošinātiem iedzīvotājiem).
Federālā valdība atsevišķus tiešās primārās aprūpes plānus neuzskata par veselības apdrošināšanu, tāpēc tos nereglamentē federālie veselības apdrošināšanas likumi. Dažās valstīs ir noteikumi, kas attiecas uz tiešās primārās aprūpes plāniem, taču no 2018. gada 24 štatos bija likumi, kas tieši atbrīvoja tiešās primārās aprūpes plānus no valsts apdrošināšanas likumiem un normatīvās uzraudzības (līdz 2019. gadam tas bija pieaudzis līdz 28 valstīm) . Vairāku šo valstu likumos ir skaidri iebūvēta patērētāju aizsardzība. Bet, piemēram, dažās no tām nav noteikumu, kas liegtu tiešās primārās aprūpes plānus pamest pacientus, ja viņi sāk izmantot arvien lielāku pakalpojumu apjomu.
Daži štati, kas atbrīvo tiešās primārās aprūpes plānus no apdrošināšanas uzraudzības, ir noteikuši dažādus citus ierobežojumus. Piemēram, Kolorādo 2017. gadā pieņēma tiesību aktus, ar kuriem tiešās primārās aprūpes plānus atbrīvo no štata apdrošināšanas likumiem, bet štats aizliedz tiešās primārās aprūpes prakses reģistrēt locekļus, kuriem ir Kolorādo Medicaid segums (tiešā primārā aprūpe ir īpaši populāra Kolorādo; štats ir mājās 2% ASV iedzīvotāju, bet apmēram 10% no valsts tiešās primārās aprūpes klīnikām.)
Tomēr ir arī citas valstis, kas ir aktīvi piedalījušās tiešās primārās aprūpes plānu uzraudzībā, ievērojot ievērojamu patērētāju aizsardzību. Ja apsverat tiešās primārās aprūpes plānu, ir vērts sazināties ar savas valsts apdrošināšanas departamentu un jautāt, vai un cik lielā mērā tiešās primārās aprūpes plāni tiek regulēti valstī.
Locekļi nevar sniegt ieguldījumu HSA
Cilvēkiem, kuri ir iesaistīti veselības aprūpes plānos ar lielu atskaitāmību (HDHP), ir atļauts iemaksāt naudu pirms nodokļu nomaksas veselības uzkrājumu kontā. HDHP ir IRS raksturīgs termins, tas nenozīmē plānu ar lielu pašrisku.
Un IRS ir ļoti specifiski noteikumi par to, kāds cits pārklājums var būt personai (papildus HDHP) un joprojām ir tiesīgs dot ieguldījumu HSA. Tas aprobežojas ar papildu apdrošināšanu nelaimes gadījumiem, zobārstniecības, redzes, invaliditātes un ilgstošas aprūpes nodrošināšanai, kā arī ar darbinieku kompensāciju, īpašu / kritisku slimību plānu vai fiksētu atlīdzības plānu.
Bet tiešo primārās aprūpes plānu gadījumā nav izņēmuma. Tas nozīmē, ka cilvēki, kas iesaistīti šajos plānos, nav tiesīgi veikt iemaksas HSA, pat ja viņiem ir HDHP pārklājums un pretējā gadījumā viņi būtu atbilstoši HSA.
Kongresā ir iesniegti likumprojekti, lai mainītu noteikumus par HSA un tiešo primāro aprūpi, taču neviens no tiem nav pieņemts. Daži ir koncentrējušies uz iespēju cilvēkiem ar HDHP dot ieguldījumu HSA pat tad, ja viņiem ir tieša primārās aprūpes dalība. Citi ir iekļāvuši noteikumus, kas ļautu cilvēkiem izmantot HSA līdzekļus tiešās primārās aprūpes biedru naudas maksāšanai.
2019. gadā prezidents Tramps izdeva izpildrakstu, kurā Valsts kases departamentam uzdots ierosināt jaunus noteikumus, kas ļautu tiešās primārās aprūpes dalības maksas ieskaitīt kā medicīniskos izdevumus, kurus var atskaitīt no nodokļiem, kas ļautu cilvēkiem izmantot HSA līdzekļus dalības segšanai. nodevas.
Ja un kad šie noteikumi būs pabeigti, tie varētu būt noderīgi cilvēkiem, kuri jau ir uzkrājuši HSA līdzekļus un vēlas tos izmantot tiešās primārās aprūpes biedru naudas maksāšanai, pat bez noteikumu izmaiņām, lai ļautu cilvēkiem veikt iemaksas HSA, kad viņiem ir tieša primārā aprūpe. aprūpes biedriem papildus viņu HDHP. Tā kā HSA nav noteikumu "izmantojiet vai pazaudējiet", cilvēki var turpināt izmantot HSA līdzekļus ilgi pēc tam, kad viņi vairs nav pakļauti HDHP un ir tiesīgi veikt iemaksas HSA.
Vārds no Verywell
Veselības apdrošināšana un veselības aprūpe ir dārga. Prēmijas un izdevumi no savas kabatas turpina pieaugt, un ģimenēm arvien vairāk nākas žonglēt ar saviem izdevumiem, lai segtu medicīniskās aprūpes izmaksas. Tiešās primārās aprūpes dalība var piedāvāt iespēju piekļūt primārajai aprūpei par pieejamu mēneša maksu un ar tādām ērtām funkcijām kā tālruņa, e-pasta un video konsultācijas. Bet ir svarīgi saprast visu jūsu apsvērto plānu smalku druku un zināt, kā jūsu valsts regulē šos plānus. Neatkarīgi no tā, cik iespaidīgi ir tiešās primārās aprūpes plāna iekļauti pakalpojumi, ir svarīgi, lai jūs saglabātu arī lielu medicīnisko pārklājumu. Pārtikas, kas nav primārā aprūpe, izmaksas, ja un kad jums tās būs nepieciešamas, ātri samazinās primārās aprūpes izmaksas, un lielākajai daļai cilvēku, kuriem nav lielas medicīniskās palīdzības, tās būs pilnīgi nepieejamas.