Pleurektomija: viss, kas jums jāzina

Saturs

• Kas ir pleurektomija?
• Pleurektomijas mērķis
• Kā sagatavoties
• Ko gaidīt ķirurģijas dienā
• Atgūšana
• Vārds no Verywell

Pleirektomija ir operācija, ko izmanto, lai noņemtu daļu no pleiras - diviem plāniem audu slāņiem, kas ieskauj plaušas. Pleurektomiju visbiežāk izmanto, lai novērstu šķidruma uzkrāšanos telpā starp pleiras membrānām (ko sauc par pleiras izsvīdumu), lai palīdzētu plaušām atjaunoties, ja tās sabrūk (to sauc par pneimotoraksu), vai lai ārstētu vēža veidu, kas ietekmē pleiru, ko sauc par pleiru. mezotelioma.

Kas ir pleurektomija?

Pleirektomija ir operācija, ko izmanto gan pieaugušajiem, gan bērniem, lai ārstētu apstākļus, kas bojā pleiru un ietekmē plaušas. Pleura sastāv no: parietālā pleura vistuvāk krūškurvja sienai viscerālā pleura vistuvāk plaušām, un pleiras dobums starp slāņiem, kas satur nelielu daudzumu eļļošanas šķidruma.

Pleurektomija tiek veikta dažādos veidos, kuru izvēle var atšķirties atkarībā no ārstējamā stāvokļa. Tie ietver tādas metodes kā:

• Torakotomija: Atklāta operācija, kuras laikā tiek veikts iegriezums starp ribām, lai piekļūtu plaušām
• Torakoskopiskās operācijas ar video palīdzību (VATS): Minimāli invazīva ķirurģija, kuras laikā šauri ķirurģiskie instrumenti un plāns optiskās šķiedras (ko sauc par torakoskopu) piekļūst krūšu dobumam caur nelieliem iegriezumiem starp ribām
• Pleurektomija ar dekortikāciju (PD): Metode, ko lieto cilvēki ar pleiras mezoteliomu, lai noņemtu pleiras membrānas bojājumus un visus audzējus krūšu dobumā
• Kopējā parietālā pleurektomija: Pilnīga parietālās pleiras noņemšana, lai ārstētu atkārtotu pneimotoraksu, ieskaitot tos, ko izraisa hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS), cistiskā fibroze, tuberkuloze vai plaušu vēzis.
• Plaušu ķīļa rezekcija ar parietālo pleurektomiju (WRPP): Alternatīva divpakāpju operācija, ko lieto arī atkārtota pneimotoraksa ārstēšanai, kurā tiek noņemts plaušu gals, kam seko pilnīga parietālās pleiras noņemšana

Kontrindikācijas

Pleurektomija tiek veikta tikai absolūti nepieciešams, un cilvēkiem ar labdabīgiem (bez vēža) stāvokļiem ir maz absolūtu kontrindikāciju operācijai.Apstākļi, kādos parasti izvairās no pleurektomijas, ir:

• Nav piemērots lielai operācijai
• Plaušu stāvoklis, kas novērš plaušu pilnīgu atjaunošanos (ja to lieto pneimotoraksam)

Ja pleirektomiju lieto ļaundabīga (vēža) stāvokļa ārstēšanai, iespējamās kontrindikācijas ir:

• Vairāki audzēji ietekmē visu plaušu
• Uz krūškurvja sienas ir vairākas vēža zonas
• Ja vēzis ir plaušās pretēji primārajam audzējam
• Smaga sirds vai elpošanas ceļu slimība cilvēkiem ar sliktu sniegumu

Iespējamie riski

Visas operācijas rada traumu un komplikāciju risku. Visizplatītākā ar pleurektomiju saistīta:

• Elpošanas grūtības
• Asiņošana
• Gaisa noplūde no plaušām
• Krūškurvja infekcija
• Pneimonija

Daudzas no šīm komplikācijām, piemēram, pēcoperācijas sāpes un apgrūtināta elpošana, rodas, ja asins recekļi izraisa plaušu audu pielipšanu pie krūšu sienas, veidojot saķeri. No otras puses, esošo saķeres noņemšana var izraisīt asiņošanu un gaisa noplūdi.

Dažus no šiem riskiem var samazināt, ja nepieciešams, izmantojot minimāli invazīvas PVN operācijas.

Lietojot pneimotoraksa ārstēšanai, 2% līdz 5% cilvēku, kuriem tiek veikta pleurektomija, atkārtojas, parasti sešu mēnešu laikā.

Operācijas risku izpratne

Pleurektomijas mērķis

Vairumā gadījumu pleurektomija ir ieteicama, ja citas mazāk invazīvas procedūras neizdodas. Vienīgais izņēmums ir agrīnā stadijas mezotelioma, kurā to dažreiz lieto pirmās līnijas ārstēšanā, ja visu vēzi var noņemt.

Četras kopējās norādes par pleurektomiju ir:

• Atkārtots pneimotorakss: Plaušu sabrukums klasificēts kā viens vai otrs primārais spontāns pneimotorakss (rodas bez plaušu slimībām) vai sekundārs spontāns pneimotorakss (rodas plaušu slimības klātbūtnē)
• Labdabīgs pleiras izsvīdums: Patoloģiska šķidruma uzkrāšanās pleiras dobumā, ko neizraisa vēzis (piemēram, var rasties ar sastrēguma sirds mazspēju, smagām plaušu infekcijām un progresējošu cirozi)
• Ļaundabīgs pleiras izsvīdums: Vēža izraisīta patoloģiska šķidruma uzkrāšanās (visbiežāk plaušu vēzis, krūts vēzis vai limfoma)
• Pleiras mezotelioma: Vēža veids īpaši ietekmē pleiru, kas visbiežāk ir saistīta ar azbesta ieelpošanu

Mezoteliomas cēloņi un riska faktori

Atkarībā no ārstējamā stāvokļa ārsts izraksta testus, kas palīdzēs raksturot slimības smagumu un izvēlēsies vispiemērotāko ķirurģisko procedūru.

Stāvoklis	Ieteicamie testi
Pneimotorakss	Krūškurvja rentgenogrāfija Datortomogrāfijas (CT) skenēšana
Labdabīgs pleiras izsvīdums	Krūškurvja rentgenogrāfija Datortomogrāfijas (CT) skenēšana Krūškurvja ultraskaņa Toracentēze Pleiras šķidruma analīze
Ļaundabīgs pleiras izsvīdums	Krūškurvja rentgenogrāfija Datortomogrāfijas (CT) skenēšana Krūškurvja ultraskaņa Toracentēze Pleiras šķidruma analīze Torakoskopiskā biopsija
Pleiras mezotelioma	Datortomogrāfijas (CT) skenēšana Magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) Pozitronu emisijas tomogrāfija (PET) Bronhoskopija Adatu biopsija Torakoskopiskā biopsija

Turklāt ārstam būs jānodrošina, ka jūs esat piemērots operācijai, ņemot vērā jūsu vecumu, vispārējo veselību un operācijas veidu. Pirms operācijas testi, ko izmanto krūšu kurvja (krūškurvja) operācijai, var ietvert:

• Fiziskais eksāmens (Ieskaitot pārskata elpošanas skaņas, asinsspiedienu un elpošanas ātrumu)
• Pārskats par jūsu medicīnisko vēsturi (tostarp tabakas lietošana un jebkāda HOPS anamnēzē, sastrēguma sirds mazspēja, miega apnoja vai stenokardija)
• Asins analīzes (ieskaitot pilnu asins analīzi, arteriālu asins gāzu daudzumu, glikozes līmeni tukšā dūšā un aknu funkcijas testus)
• Spirometrija (lieto plaušu funkcijas mērīšanai, galvenokārt cilvēkiem ar HOPS)
• Elektrokardiogramma (lieto elektriskās sirds aktivitātes mērīšanai, īpaši cilvēkiem ar zināmām vai iespējamām sirds slimībām)

Kad esat atzīts par piemērotu operācijai, jūs tiksies ar ķirurgu, lai pārskatītu ieteikumu, uzdotu jautājumus un ieplānotu procedūru.

Gados vecāku cilvēku ķirurģijas riski

Kā sagatavoties

Pleirektomija ir stacionāra procedūra, kas prasa uzturēšanos slimnīcā. Preparāti var atšķirties atkarībā no izmantotās operācijas veida, kā arī no ārstējamā stāvokļa.

Ja neesat pārliecināts, kāpēc tika izvēlēta noteikta ķirurģiska procedūra, piemēram, torakotomija pret PVN, nevilcinieties pajautāt ķirurgam, kāpēc.

Stacionārās ķirurģijas pamati

Atrašanās vieta

Pleurektomija tiek veikta slimnīcas operāciju telpā. Operāciju zāle tiks aprīkota ar elektrokardiogrammas (EKG) aparātu, anestēzijas aparātu, elpošanas ventilatoru un, PVN ķirurģiskas iejaukšanās gadījumā, optisko šķiedru torakoskopu ar video monitoru.

Ko valkāt

Kā stacionāra procedūra jūs uzņems slimnīcā un lūgs pārģērbties par slimnīcas kleitu. Līdzi ņemiet tikai nepieciešamo uzturēšanās laikā, kas var ietvert tualetes piederumus, mobilo tālruni un lādētāju, papildu apakšveļu un ērtu halātu un čības. Atstājiet visas vērtīgās lietas mājās.

21 Essentials, kas jāiepako jūsu uzturēšanās laikā slimnīcā

Pārtika un dzērieni

Cietie ēdieni nav atļauti pēc pusnakts naktī pirms operācijas. Jūs varat dzert dzidru šķidrumu līdz četrām stundām pirms operācijas. Četru stundu laikā nav atļauts lietot ēdienu vai dzērienus, ieskaitot gumiju vai cietās konfektes.

Zāles

Jums būs jāpārtrauc lietot noteiktas zāles, kas var veicināt asiņošanu. Daži būs jāpārtrauc vai jāaizstāj jau divas nedēļas pirms operācijas. Tie ietver:

• Antikoagulanti ("asins šķidrinātāji"), piemēram, Coumadin (varfarīns) un Plavix (klopidogrels)
• Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NPL) piemēram, aspirīns, Advil (ibuprofēns), Celebrex (celekoksibs) un Mobic (meloksikāms)

Vienmēr konsultējiet ārstu par visām jūsu lietotajām zālēm, neatkarīgi no tā, vai tās ir recepšu, bezrecepšu, uztura, augu izcelsmes vai atpūtas zāles.

Ko atnest

Lai uzņemtu slimnīcu, jums būs jāņem līdzi sava vadītāja apliecība (vai kāda cita valsts apliecinoša dokumenta fotogrāfija) kopā ar apdrošināšanas karti. Atkarībā no uzturēšanās ilguma slimnīcā, iespējams, vēlēsities ņemt līdzi papildu drēbes, lai atgrieztos mājās, un lietas, ar kurām sevi izklaidēt. Jūs varētu arī vēlēties kredītkarti, ja nolemjat kaut ko iegūt no slimnīcas kafejnīcas.

Līdzi ņemiet arī visus lietotos hroniskos medikamentus, ideālā gadījumā to oriģinālajā pudelē ar recepšu etiķeti. Māsu personāls uzņemšanas laikā tos parasti ņem no jums un izsniedz kopā ar citiem pretsāpju līdzekļiem vai zālēm, kuras esat izrakstījis uzturēšanās laikā. Tas arī novērš neparedzētu zāļu mijiedarbību.

Lai gan jums tiks dota vieta mantu glabāšanai, slimnīca parasti neuzņemas atbildību par nozaudētām vai nozagtām personiskām lietām. Ja jūs nevarat atļauties kaut ko pazaudēt, piemēram, klēpjdatoru, palūdziet draugam vai ģimenes loceklim to atnest, kad viņi apmeklē, un aizvedot to mājās, aizejot.

Jums arī būs jāorganizē, lai kāds jūs aizvestu mājās, kad tiksiet izrakstīts. Pat minimāli invazīvas VATS operācijas var izraisīt kustību ierobežojumus un pasliktināt spēju vadīt transportlīdzekli.

Dzīvesstila izmaiņas pirms op

Neatkarīgi no ārstējamā stāvokļa ārsti parasti iesaka atmest smēķēšanu pirms pleurektomijas. Smēķēšana sarežģī ne tikai visas plaušu slimības, bet var palēnināt atveseļošanos, pasliktinot asins plūsmu caur ķermeni. Lielākā daļa ārstu iesaka atmest smēķēšanu divas līdz četras nedēļas pirms krūšu kurvja operācijas. Vajadzības gadījumā var noteikt smēķēšanas atmešanas līdzekļus.

Cilvēkiem ar mezoteliomu vai ļaundabīgu pleiras izsvīdumu cigarešu atmešana uzlabo atbildes reakciju uz vēža terapiju un pat var pozitīvi ietekmēt izdzīvošanas laiku.

Lai palīdzētu atveseļoties, var ieteikt pirmsoperācijas plaušu rehabilitāciju. Tas parasti ietver divas līdz trīs jūdzes dienā, ja iespējams, un stimulējošā spirometra izmantošanu, kas liek veikt lēnas un dziļas elpas, lai palīdzētu stiprināt plaušas.

Labākais mājas plaušu rehabilitācijas vingrojumu aprīkojums

Ko gaidīt ķirurģijas dienā

Pleuroskopija, neatkarīgi no izmantotās tehnikas, tiek uzskatīta par lielu operāciju, kurai nepieciešama vispārēja anestēzija. Ķirurģisko komandu vadīs torakālais ķirurgs (saukts arī par kardiotorakālo ķirurgu) anesteziologa, operāciju māsas, anestēzijas māsas un cirkulējošās māsas un / vai teātra tehniķa pavadībā. Ķirurģiskais onkologs, kas specializējas vēža ķirurģijā, ir kvalificēts arī pleurektomijas veikšanai.

Atkarībā no operācijas mērķa pleurektomijas veikšana parasti ilgst no divām līdz četrām stundām.

Izpratne par operācijas perioperatīvajām fāzēm

Pirms operācijas

Operācijas dienā jums būs jāmazgājas ar ķirurģisku dezinfekcijas līdzekli un jāizvairās no jebkādām smaržvielām, krēmiem, dezodorantiem vai kosmētikas. Pat ja jūs neesat īpaši matains, ķirurģiskā vieta, iespējams, būs jānoskuj. (Nedariet to pats; uzdevumam tiks piešķirta medmāsa.)

Māsa arī veiks vairākas pirmsoperācijas procedūras un veiks noteiktus sagatavošanās darbus. Tie ietver:

• Vital pazīmes (ieskaitot jūsu temperatūru, sirdsdarbības ātrumu un asinsspiedienu)
• Asins analīzes (Ieskaitot pilnu asins analīzi un asins ķīmiju)
• Pulsa oksimetrija (ierīce, kas piestiprina pirkstu, lai operācijas laikā uzraudzītu skābekļa līmeni asinīs)
• EKG uzraudzība (ietverot elektrodu piestiprināšanu pie krūtīm savienošanai ar EKG aparātu)
• Intravenoza pilēšana (ietverot katetra ievietošanu vēnā jūsu rokā, lai ievadītu zāles un šķidrumus)

Pirms operācijas anesteziologs apmeklēs, lai vēlreiz pārbaudītu jebkādas alerģijas pret narkotikām vai jebkādas negatīvas reakcijas uz anestēziju, kas jums varētu būt bijusi agrāk. Vairumā gadījumu jūs neredzēsiet ķirurgu, kamēr neesat iebraucis operāciju zālē.

Vispārējās anestēzijas riski, kas jums jāzina

Operācijas laikā

Pleurektomiju parasti veic ar vispārēju anestēziju. Kad esat aizmidzis, kaklā ievieto endotraheālo cauruli, lai elpceļi būtu atvērti, kā arī piegādātu skābekli un anestēziju. Pēc tam jūs esat novietots uz sāniem "sānu dekubīta stāvoklī", lai nodrošinātu vieglāku piekļuvi ķirurģiskajai vietai.

Atkarībā no izmantotās operācijas uz krūtīm tiks veikts vai nu garš iegriezums, lai ribas būtu atvērtas vaļā (torakotomija), vai arī mazāki "atslēgas cauruma" iegriezumi starp ribām, tos neizplatot (VATS).

Pēc piekļuves krūtīm ķirurgs uzmanīgi nolobās un noņem vienu vai vairākus pleiras slāņus. Visu lieko šķidrumu var novadīt ar sūkšanas vakuumu. Papildu audus vai audzējus var noņemt, izmantojot dekortikāciju, ja ir iesaistīta mezotelioma.

Pirms griezuma aizvēršanas tiek novietotas drenāžas caurules, kas palīdz iztukšot asinis vai šķidrumu no krūšu dobuma. Pēc tam griezums tiek aizvērts, bieži vien ar izšķīdušām šuvēm, kuras nav fiziski jānoņem.

Kā tiek slēgtas ķirurģiskās brūces

Pēc operācijas

Pēc operācijas jūs nokļūstat pēc anestēzijas aprūpes nodaļā (PACU), kur jūs pastāvīgi uzraudzīs, līdz pamodīsities no anestēzijas. Vairumā gadījumu pēc tam jūs nogādājat intensīvās terapijas nodaļā (ICU), līdz jūsu vitālās pazīmes stabilizējas. Bieži nepieciešama asins pārliešana, īpaši, ja tika veikta torakotomija.

Cik riskanta ir asins pārliešana?

Kad esat pilnībā nostabilizējies, jūs atgriežaties ķirurģiskajā nodaļā, lai atveseļotos un sāktu plaušu rehabilitāciju. Jūsu uzturēšanās ilgumu un pēcoperācijas uzraudzības pakāpi nosaka operācijas mērķis un apjoms.

Fiziskās aktivitātes tiek sāktas, bieži vien no rīta pēc operācijas vai ātrāk, lai novērstu trombu un saaugumu veidošanos. Tiek veikti arī dziļas elpošanas vingrinājumi, parasti ar stimulējošā spirometra palīdzību, lai palīdzētu plaušām pilnībā paplašināties. Sāpju zāles tiek parakstītas, lai palīdzētu pārvaldīt sāpes pēc operācijas.

Vairumā gadījumu krūšu caurule tiks noņemta, kamēr atrodaties slimnīcā. Tas ietver enkura dūriena vienkāršu izgriešanu un brūces aizvēršanu ar ķirurģisku lenti.

Ja nav komplikāciju, lielākā daļa cilvēku nedēļas laikā pēc pleurektomijas veikšanas var atstāt slimnīcu. Daži cilvēki var tikt izrakstīti agrāk, savukārt tiem, kuriem ir nopietna slimība, var būt nepieciešama ilgāka uzturēšanās.

Atgūšana

Atveseļošanās pēc pleurektomijas var atšķirties atkarībā no jūsu vispārējās veselības pirms operācijas un pašas operācijas apjoma. Lielākajai daļai cilvēku pilnīgai atveseļošanai nepieciešamas apmēram četras nedēļas, parasti izmantojot strukturētu rehabilitācijas programmu un papildu vizītes pie ķirurga.

Daži cilvēki, jo īpaši tie, kuriem ir veikta PVN operācija, var atgriezties darbā (kaut arī ierobežotā skaitā) pāris nedēļu laikā vai pat mazāk.

Dziedināšana

Kad esat izrakstīts no slimnīcas, jums tiks izrakstīta plaušu rehabilitācijas programma, lai atjaunotu plaušu darbību un vispārējo veselību. Tas var ietvert fizioterapeitu, kas apmācīts plaušu slimībām.

Kā atrast labāko fizioterapeitu

Tajās dienās, kas seko tūlīt pēc izrakstīšanās, ķirurģiskā brūce būs jātur tīra un sausa, pārsēju nomainot tik bieži, cik ārsts vai medmāsa jums liek. Pienācīgi rūpējoties, var izvairīties no pēcoperācijas infekcijām.

Jums arī vajadzēs izvairīties no smagas fiziskās aktivitātes vai pacelt kaut ko smagāku par piecām līdz 10 mārciņām, līdz ārsts jums saka citādi.

Kad jāzvana ārstam

Nekavējoties sazinieties ar ķirurgu, ja pēc pleurektomijas rodas kāds no šiem gadījumiem:

• Augsts drudzis (virs 101,5 F)
• Apgrūtināta elpošana vai elpas trūkums
• Palielinātas sāpes, apsārtums vai pietūkums griezuma vietā
• Nepareizi smaržojoša, strutai līdzīga izdalīšanās no brūces
• Klepus ar asinīm vai zaļgani dzeltenām gļotām

Kā izvairīties no pēcoperācijas infekcijām

Tikt galā ar atveseļošanos

Pēcoperācijas sāpju pārvaldīšana ir viena no lielākajām tūlītējām problēmām pēc pleurektomijas, un ārsti vairāk nekā ikviens rūpējas, lai izvairītos no pārmērīgas opioīdu, kas izraisa atkarību, lietošanas.

Vairumā gadījumu tilenolu (acetaminofēnu) pēc nepieciešamības ieteicams lietot no 500 līdz 1000 miligramiem (mg) ik pēc sešām stundām. NPL, piemēram, aspirīnu un ibuprofēnu, var lietot arī mazās devās kombinācijā ar (vai pārmaiņus) ar Tylenol. (Izvairās no lielākām NPL devām, jo ​​tās var veicināt asiņošanu.)

Cilvēkiem, kuriem ir veikta plaša operācija, var būt nepieciešami spēcīgāki, īslaicīgas darbības opioīdu medikamenti, piemēram, hidrokodons (5 līdz 10 mg ik pēc sešām stundām) vai oksikodons (5 mg ik pēc četrām stundām). Pat ja tā, ārsti nevēlas izrakstīt zāles ilgāk vairāk nekā trīs dienas atkarības riska dēļ.

Sāpes var novērst arī ar zālēm, kas nav zāles, piemēram, meditācija, saaukstēšanās terapija un progresējoša muskuļu relaksācija.

Padomi sāpju ārstēšanai pēc operācijas

Turpmākā aprūpe

Pēc dažām dienām mājās jūs redzēsiet ķirurgu pēcpārbaudes vizītē. Parasti, lai noteiktu operācijas efektivitāti un nodrošinātu, ka pēcoperācijas komplikācijas nav, parasti tiks pasūtīts krūšu kurvja rentgenogrāfija vai citi attēlveidošanas pētījumi. Plaušu funkcijas testus var veikt arī, lai izmērītu un uzraudzītu jūsu pēcoperācijas plaušu darbību.

Atkarībā no stāvokļa var paredzēt papildu vizītes pie pulmonologa, kurš specializējas plaušu slimībās, vai ar onkologu, kurš specializējas vēža ārstēšanā. Ja mezoteliomas ārstēšanai tika izmantota pleurektomija, pēc operācijas bieži seko ķīmijterapijas un / vai staru terapijas kurss.

Dzīvesveida pielāgošana

Lielākā daļa cilvēku, kuriem tiek veikta pleurektomija, pilnībā atveseļosies. Tas nenozīmē, ka dzīvesveida pielāgošana nav nepieciešama. Tas jo īpaši attiecas uz cigarešu smēķēšanu, kas palielina vēža atkārtošanās, pneimotoraksa un pleiras izsvīduma atkārtošanās risku.

Saskaņā ar Pieejamās aprūpes likumu ir daudz smēķēšanas atmešanas palīglīdzekļu, kas klasificēti kā būtiski veselības pabalsti (EHB) un kurus pilnībā apdrošina pat vairāki mēģinājumi atmest smēķēšanu. Strādājot ar ārstu vai terapeitu un / vai pievienojoties atbalsta grupai, jūsu iespējas atmest var uzlabot.

Ir svarīgi ievērot citus veselīgus dzīves veidus, ieskaitot samazinātu alkohola daudzumu un svara zudumu, ja jums ir aptaukošanās. Abas šīs lietas var veicināt atkārtotu pleiras izsvīdumu un pneimotoraksu.

Top 5 padomi, kā atmest cigaretes

Vārds no Verywell

Pleurektomija parasti ir labi panesama cilvēkiem, kuriem nepieciešama operācija, pat bērniem. Cilvēkiem ar labdabīgu stāvokli pleurektomija var būt viss, kas nepieciešams, lai pilnībā atrisinātu problēmu.

Indivīdiem ar mezoteliomu pleirektomija dažreiz var izārstēt agrīnās stadijas slimību. Pat ja izārstēt nav iespējams, operācija var pagarināt izdzīvošanu un uzlabot dzīves kvalitāti kā daļu no paliatīvās aprūpes.

Ir svarīgi atcerēties, ka pleirektomija ir liela operācija, un, lai izdarītu apzinātu izvēli, nepieciešama dziļa saziņa starp jums un jūsu ķirurgu. Ja nesaņemat vajadzīgās atbildes, nevilcinieties lūgt otru atzinumu no pulmonologa vai onkologa, kas specializējas jūsu stāvoklī.

Kā iegūt otro atzinumu par ķirurģiju