Saturs
UB-04 vienotā norēķinu forma ir standarta prasības veidlapa, kuru jebkurš institucionālais pakalpojumu sniedzējs var izmantot norēķiniem par medicīniskajām un garīgās veselības norādēm. Tas ir iespiests ar sarkanu tinti uz balta standarta papīra. Lai gan veidlapu ir izstrādājis Medicare un Medicaid centrs (CMS), veidlapa ir kļuvusi par standarta veidlapu, ko izmanto visi apdrošināšanas pārvadātāji.Nacionālā vienotā norēķinu komiteja un Amerikas slimnīcu asociācija izstrādā un modificē oficiālā UB-04 elektronisko datu kopas specifikācijas. Viņi publicē UB-04 rokasgrāmatu.
Kas var pieprasīt rēķinu, izmantojot UB-04?
Jebkurš institucionālais pakalpojumu sniedzējs var izmantot UB-04 medicīnisko norēķinu rēķiniem. Tas iekļauj:
- Kopienas garīgās veselības centri
- Visaptverošas ambulatorās rehabilitācijas iespējas
- Kritiskās piekļuves slimnīcas
- Nieru slimības beigu stadijā
- Federāli kvalificēti veselības centri
- Histosaderības laboratorijas
- Mājas veselības aģentūras
- Hospices
- Slimnīcas
- Indijas veselības pakalpojumu iestādes
- Organu ieguves organizācijas
- Ambulatorās fizikālās terapijas pakalpojumi
- Ergoterapijas pakalpojumi
- Runas patoloģijas pakalpojumi
- Reliģiskās nemedicīniskās veselības aprūpes iestādes
- Lauku veselības klīnikas
- Kvalificētas aprūpes iestādes
Padomi UB-04 sagatavošanai
Lai precīzi un pilnībā aizpildītu veidlapu, noteikti rīkojieties šādi:
- Sazinieties ar katru apdrošināšanas maksātāju, lai noteiktu, kādi dati ir nepieciešami.
- Pārliecinieties, vai visi dati ir pareizi un precīzi ievadīti pareizajos laukos.
- Ievadiet apdrošināšanas informāciju, ieskaitot pacienta vārdu tieši tā, kā tas norādīts apdrošināšanas kartē.
- Ja nepieciešams, izmantojiet pareizos diagnozes kodus (ICD-10) un procedūru kodus (CPT / HCPCS), izmantojot modifikatorus.
- Apkalpošanas objekta atrašanās vietas laukā izmantojiet tikai fizisko adresi.
- Iekļaujiet informāciju par valsts nodrošinātāja identifikatoru (NPI), ja tas ir norādīts.
Detalizētākas instrukcijas var atrast vietnē www.cms.gov vai www.nubc.org.
UB-04 lauki
UB-04 ir 81 lauks vai līnija. Tie tiek saukti par veidlapu lokatoriem vai "FL". Katram veidlapu lokatoram ir unikāls mērķis:
- Veidlapas lokators 1: Norēķinu nodrošinātāja nosaukums, adrese, pilsēta, štats, pasta indekss, tālrunis, fakss un valsts kods
- 2. veidlapas meklētājs: Norēķinu nodrošinātāja maksājuma nosaukums, adrese, pilsēta, štats, pasta indekss un ID, ja tas atšķiras no 1. lauka
- Veidlapas lokators 3: Pacienta kontroles numurs un jūsu iestādes medicīniskās dokumentācijas numurs
- Veidlapas lokators 4: Rēķina veids (TOB). Šis ir četrciparu kods, kas sākas ar nulli, saskaņā ar Nacionālās vienotās norēķinu komitejas vadlīnijām.
- Veidlapas lokators 5: Jūsu iestādes federālais nodokļu numurs
- Veidlapas meklētājs 6: Izraksts no pakalpojuma, uz kuru attiecas prasība, datumi un termiņi formātā MMDDYY (mēnesis, datums, gads).
- Veidlapas meklētājs 7: Nav izmantots
- Veidlapas lokators 8: Pacienta vārds formātā Last, First, MI
- Veidlapas atrašanas vieta 9: Pacienta adrese, pilsēta, štats, pasta indekss un valsts kods
- Veidlapas meklētājs 10: Pacienta dzimšanas datums formātā MMDDCCYY (mēnesis, diena, gadsimts, gads)
- Veidlapas meklētājs 11: Pacienta dzimums (M, F vai U)
- Veidlapas atrašanas vieta 12: Uzņemšanas datums MMDDCCYY formātā
- Veidlapas atrašanas vieta 13: Uzņemšanas stunda, izmantojot divciparu kodu, no 00 līdz pusnaktij līdz 23 līdz 23.
- Veidlapas meklētājs 14: Apmeklējuma veids: 1 ārkārtas gadījumiem, 2 steidzamiem gadījumiem, 3 izvēles, 4 jaundzimušajiem, 5 traumu gadījumos, 9 informācija nav pieejama.
- Veidlapas lokators 15: Izcelsmes vieta (uzņemšanas avots)
- Veidlapas meklētājs 16: Izlādes stunda tādā pašā formātā kā 13. rindiņa.
- Veidlapas meklētājs 17: Izlādes statuss, izmantojot divciparu kodus no NUBC rokasgrāmatas.
- Veidlapas lokators 18–28: Nosacījumu kodi, izmantojot divciparu kodus no NUBC rokasgrāmatas līdz 11 gadījumiem.
- Veidlapas meklētājs 29: Avārijas stāvoklis (ja piemērojams), izmantojot divciparu valsts kodu
- Veidlapas lokators 30: Nav izmantots
- Veidlapas lokators 31-34: Notikumu kodi un datumi, izmantojot NUBC rokasgrāmatu kodiem
- Veidlapas lokators 35-36: Sastopamības diapazona kodi un datumi MMDDYY formātā
- Veidlapas meklētājs 37: Nav izmantots
- Veidlapas lokators 38: Atbildīgās puses nosaukums un adrese
- Veidlapas lokators 39. – 41: Vērtību kodi un summas īpašiem apstākļiem no NUBC rokasgrāmatas
- Veidlapas lokators 42: Ieņēmumu kodi no NUBC rokasgrāmatas
- Veidlapas atrašanas vieta 43: Ieņēmumu koda apraksts, izmeklēšanas ierīces atbrīvojuma (IDE) numurs vai Medicaid zāļu atlaide NDC (valsts zāļu kods)
- Veidlapas meklētājs 44.: HCPCS (veselības aprūpes kopējās procedūras kodēšanas sistēma), izmitināšanas tarifi, HIPPS (veselības apdrošināšanas iespējamo maksājumu sistēma) tarifu kodi
- Veidlapas meklētājs 45: Apkalpošanas datumi
- Veidlapas meklētājs 46: Apkalpošanas vienības
- Veidlapas meklētājs 47: Kopējās maksas
- Veidlapas meklētājs 48: Nesedzamas maksas
- Veidlapas meklētājs 49: Lappuses_ un izveides datums
- Veidlapas meklētājs 50: Maksātāja identifikācija: a) primārā, b) sekundārā un c) terciārā
- Veidlapas meklētājs 51: Veselības plāna ID: a) primārais, b) sekundārais un c) terciārais
- Veidlapas meklētājs 52: Informācijas nodošana: a) primārā, b) sekundārā un c) terciārā
- Veidlapas atrašanas vieta 53: Pabalstu piešķiršana a) primārajiem, b) sekundārajiem un c) terciārajiem
- Veidlapas meklētājs 54.Iepriekšējie maksājumi: a) primārie, b) sekundārie un c) terciārie
- Veidlapas meklētājs 55Paredzamā maksājamā summa: a) primārā, b) sekundārā un c) terciārā
- Veidlapas meklētājs 56: Norēķinu nodrošinātāja nacionālais pakalpojumu sniedzēja identifikators (NPI)
- Veidlapas lokators 57: Cits pakalpojumu sniedzēja ID: a) primārais, b) sekundārais un c) terciārais
- Veidlapas lokators 58: Apdrošinātā vārds a) primārais, b) sekundārais un c) terciārais
- Veidlapas meklētājs 59: Pacienta attiecības a) primārās, b) sekundārās un c) terciārās
- Veidlapas lokators 60: Apdrošinātā unikālais ID: a) primārais, b) sekundārais un c) terciārais
- Veidlapas atrašanas vieta 61Apdrošināšanas grupas nosaukums: a) primārais, b) sekundārais un c) terciārais
- Veidlapas lokators 62Apdrošināšanas grupas numurs: a) primārais, b) sekundārais un c) terciārais
- Veidlapas atrašanas vieta 63: Ārstēšanas atļaujas kods: a) primārais, b) sekundārais un c) terciārais
- Veidlapas lokators 64: Dokumenta kontroles numurs tiek dēvēts arī par iekšējās kontroles numuru: a) primārais, b) sekundārais un c) terciārais
- Veidlapas lokators 65: Apdrošinātā darba devēja vārds (a) primārais, (b) sekundārais un (c) terciārais
- Veidlapas meklētājs 66: Diagnostikas kodi (ICD)
- Veidlapas meklētājs 67: Principa diagnozes kods, cita diagnoze un tā ir uzņemšanas (POA) rādītājos
- Veidlapas meklētājs 68:Nav izmantots
- Veidlapas lokators 69: Diagnozes kodu pieņemšana
- Veidlapas lokators 70: Pacienta apmeklējuma kodu iemesls
- Veidlapas meklētājs 71.: Potenciālo maksājumu sistēmas (PPS) kods
- Veidlapas meklētājs 72: Traumas ārējā cēloņa kods un POA indikators
- Veidlapas meklētājs 73.: Nav izmantots
- Veidlapas meklētājs 74.: Cits procedūras kods un datums
- Veidlapas meklētājs 75: Nav izmantots
- Veidlapas meklētājs 76: Apmeklē pakalpojumu sniedzēja NPI, ID, kvalifikāciju, uzvārdu un vārdu
- Veidlapas atrašanas vieta 77: Operējošā ārsta NPI, ID, kvalifikatori, uzvārds un vārds
- Veidlapas meklētājs 78: Cits pakalpojumu sniedzēja NPI, ID, kvalifikatori, kā arī uzvārds un vārds
- Veidlapas meklētājs 79: Cits pakalpojumu sniedzēja NPI, ID, kvalifikatori, kā arī uzvārds un vārds
- Veidlapas lokators 80: Piezīmes
- Veidlapas atrašanas vieta 81: Taksonomijas kods un kvalifikators
- Dalīties
- Uzsist
- E-pasts