Saturs
- Pieejamās aprūpes likums un iepriekšējie apstākļi
- Iepriekšēja ACA iepriekšēja stāvokļa izslēgšana
- HIPAA un uzticama pārklājums
- Uzticama pārklājums
- Iepriekšējie nosacījumi un Trampa administrācija
Dienas beigās privātās apdrošināšanas sabiedrības un veselības plāni ir uzņēmumi, kas koncentrējas uz savu finansiālo rezultātu. Tāpēc viņu interesēs ir izslēgt cilvēkus ar iepriekš pastāvošiem apstākļiem, noteikt gaidīšanas periodu pirms pārklājuma sākuma vai iekasēt augstākas prēmijas un izdevumus no savas kabatas, lai segtu cilvēkus ar iepriekšējiem apstākļiem, jo šie cilvēki, iespējams, maksās apdrošinātājs vairāk atlīdzību izdevumos.
Bet šādi noteikumi ir nepopulāri, un cilvēkiem ir grūtāk iegūt veselības aizsardzību, tāpēc dažādi valsts un federālie noteikumi ir regulējuši šo jautājumu lielākajā daļā apdrošināšanas tirgu.
Iepriekš pastāvošs stāvoklis var būt kaut kas tikpat izplatīts kā augsts asinsspiediens vai alerģijas, vai tikpat nopietns kā vēzis, 2. tipa cukura diabēts vai hroniskas astmas veselības problēmas, kas skar lielu daļu iedzīvotāju.
Pirms 2014. gada lielākajā daļā valstu individuāls tirgus veselības plāns (tāds, kādu iegādājaties pats, nevis no darba devēja) varētu noliegt visu, kas saistīts ar jūsu iepriekšējo stāvokli, iekasēt augstākas prēmijas, pamatojoties uz jūsu medicīnisko vēsturi vai pat pilnībā noraidiet savu pieteikumu.
Ja jūs reģistrējāties darba devēja plānā, jums bija jāsaskaras ar iespējamiem gaidīšanas periodiem, lai nodrošinātu iepriekšēju stāvokļa pārklājumu, ja pirms reģistrēšanās jaunajā plānā jūs nebūtu saglabājis nepārtrauktu pārklājumu.
Kā izvēlēties sev labāko veselības apdrošināšanas plānuPieejamās aprūpes likums un iepriekšējie apstākļi
Viens no 2010. gada martā likumā parakstītā Pacientu aizsardzības un pieejamās aprūpes likuma raksturojošajiem raksturlielumiem bija veselības plānos noteikto iepriekšējo nosacījumu prasību atcelšana.
Sākot ar 2010. gada septembri, bērniem līdz 19 gadu vecumam ar iepriekš pastāvošiem apstākļiem nevarēja liegt piekļuvi vecāku veselības plānam, un apdrošināšanas sabiedrībām vairs nebija atļauts izslēgt jau esošos apstākļus no bērna veselības aizsardzības.
No 2014. gada janvāra bija jāgarantē visi jaunie galvenie medicīniskās veselības plāni (tostarp tie, kas pārdoti biržā, kā arī plāni, kas pārdoti ārpus biržas), kas nozīmē, ka iepriekšējos apstākļus vairs nevar ņemt vērā, kad pieteikuma iesniedzējs.
Prēmijas var atšķirties tikai atkarībā no vecuma, pasta indeksa, tabakas lietošanas un ģimenes lieluma.Tātad persona, kas atrodas vēža ārstēšanas vidū, maksās tādu pašu prēmiju kā tā paša vecuma kaimiņš, kurš ir pilnīgi vesels, un vēža ārstēšana tiks iekļauta jaunajā veselības plānā.
Vēlāk šajā rakstā mēs aplūkosim to plānu paplašināšanu, kas nav liela medicīniskā pārklājuma pakāpe (un kuri joprojām izslēdz jau esošos apstākļus) Trampa administrācijas vadībā. Bet vispirms apskatīsim, kā pirms ACA reformu stāšanās spēkā izturējās pret iepriekšējiem apstākļiem:
Iepriekšēja ACA iepriekšēja stāvokļa izslēgšana
Pirms ACA, jau pastāvošs nosacījums varētu ietekmēt jūsu veselības apdrošināšanas segumu. Ja jūs piesakāties apdrošināšanai individuālajā tirgū, dažas veselības apdrošināšanas sabiedrības jūs pieņemtu nosacīti, nodrošinot jau esošu nosacījumu izslēgšanas periodu vai pilnu izslēgšana no iepriekš pastāvoša nosacījuma.
Lai gan veselības plāns bija jūs pieņēmis un jūs maksājāt ikmēneša prēmijas, jums nebūtu bijis seguma par jebkādu aprūpi vai pakalpojumiem, kas saistīti ar jūsu iepriekšējo stāvokli.
Atkarībā no polises un jūsu valsts apdrošināšanas noteikumiem šis izslēgšanas periods var būt no sešiem mēnešiem līdz pastāvīgai izslēgšanai.
Individuālie tirgus plāni: Piemēram, Lori bija 48 gadus vecs ārštata rakstnieks, kurš ieguva veselības stāvokli pirms ACA individuālā tirgus. Viņai ir augsts asinsspiediens, kuru labi kontrolēja ar divām zālēm. Viņa nolēma iegādāties pati savu veselības apdrošināšanu, kas ietvēra narkotiku segumu.
Vienīgais pieejamais veselības plāns, ko viņa varēja atrast, bija 12 mēnešu izslēgšanas periods viņas augsta asinsspiediena gadījumā. Pirmajos 12 politikas mēnešos visas viņas prasības (ieskaitot ārstu apmeklējumus un medikamentus), kas saistītas ar viņas paaugstinātu asinsspiedienu, tika noraidītas. Tomēr šajā pirmajā pārklājuma gadā viņa arī saslima ar gripu un urīnceļu infekciju, kuras abas bija pilnībā aizsegtas, jo tām nebija iepriekšēju apstākļu.
Lai gan tika izmantoti pagaidu iepriekšēju nosacījumu izslēgšanas periodi, individuālā veselības apdrošināšanas tirgū bija arī ierasti redzami pastāvīgi jau esošu nosacījumu izslēgšanas gadījumi. Saskaņā ar šiem izslēgumiem plāns nekad neattiecas uz iepriekšējo nosacījumu.
Personai, kura pusaudžu gados snovborda negadījumā salauza roku un nonāca ar titāna stieni rokā, vēlāk varēja piedāvāt plānu individuālajā tirgū, taču ar pastāvīgu izslēgšanu no visa, kas saistīts ar "iekšējo fiksāciju" (ti, stieni un jebkuru citu aparatūru) viņa rokā.
Līdz brīdim, kad ACA tika pieņemta, jau pastāvošo nosacījumu izslēgšana kļuva retāk sastopama, un biežāk to vietā pieauga parakstīšanas likme. Tātad iepriekšminētajā Lori piemērā veselības apdrošināšanas sabiedrība, iespējams, ir piekritusi segt Lori pilnībā (ieskaitot viņas hipertensiju), bet ar piemaksu, kas bija par 25 procentiem vai par 50 procentiem augstāka nekā standarta likme kādam viņas vecumam.
Tā kā ACA ir ieviesta, iepriekš pastāvošie apstākļi vairs nav cenu vai atbilstības faktors, un apdrošināšanas pieteikumos vairs netiek jautāts par slimības vēsturi, kad cilvēki iestājas.
Darba devēja atbalstītie plāni: Ja jūs apdrošinātos savā darbā, atkarībā no darba devēja un piedāvātajiem veselības plāniem, iespējams, jums jau ir bijis izslēgšanas periods. Tomēr izslēgšanas periods bija ierobežots līdz 12 mēnešiem (18 mēnešiem, ja veselības plānā iestājies novēloti), un tas attiecās tikai uz veselības stāvokļiem, kuru ārstēšanu meklējāt 6 mēnešus pirms reģistrēšanās veselības plānā (šīs pastiprinātās darba devēja aizsardzības) sponsorētie veselības plāni bija saistīti ar HIPAA, kas apspriests tālāk).
Piemēram, 34 gadus vecais Maiks ieguva jaunu darbu pēc gandrīz gadu ilga bezdarba un neapdrošināšanas. Viņa jaunais uzņēmums ļāva darbiniekiem piedalīties tā veselības plānā pirmā atalgojuma perioda beigās. Maikam bija viegla astma un viņš guva ceļgala traumu, spēlējot basketbolu, kad bija 20 gadu vecumā.
Sešos mēnešos pirms laika, kad viņš bija iekļāvies darba devēja veselības plānā, viņš nebija apmeklējis ārstu un nelietojis zāles. Tāpēc uz viņa iepriekšējiem apstākļiem viņam neattiecās nekāds izslēgšanas periods.
Neilgi pēc tam, kad viņš sāka strādāt, viņa astma pasliktinājās, taču viņš bija pilnībā apdrošināts par visu ar astmu saistīto aprūpi, jo tas netika uzskatīts par jau esošu stāvokli, jo sešus mēnešus pirms uzņemšanas viņš to nebija ārstējis. darba devēja plānā.
Tagad, kad ACA ir ieviesta, vairs nav nozīmes tam, vai Maikam bija apdrošināšana pirms pievienošanās jaunajam darba devēja plānam, vai arī viņš mēnešiem pirms iestāšanās plānā meklēja ārstēšanu no jebkādiem medicīniskiem apstākļiem - viņa iepriekšējie apstākļi tiek pārklāti abos veidos .
Iepriekšējs stāvoklis - kas tas ir un kāpēc tas ir liels darījumsHIPAA un uzticama pārklājums
1996. gadā Kongress pieņēma likumu par veselības apdrošināšanas pārnesamības un atbildības likumu (HIPAA) - likumu, kas nodrošina ievērojamu aizsardzību jums un jūsu ģimenes locekļiem, it īpaši, ja reģistrējaties darba devēja piedāvātajā plānā. Šie aizsardzības veidi ietver:
- Darba devēja atbalstītie veselības plāni ierobežo jau esošu nosacījumu izslēgšanu.
- Neļauj darba devēja atbalstītajiem veselības plāniem diskriminēt jūs, liedzot jums segumu vai iekasējot jums vairāk par apdrošināšanu, pamatojoties uz jūsu vai ģimenes locekļa veselības problēmām.
- Parasti garantē, ka, iegādājoties veselības apdrošināšanu, jūs varat atjaunot segumu neatkarīgi no veselības stāvokļa jūsu ģimenē.
Kaut arī HIPAA nav piemērojams visās situācijās, likums ļāva cilvēkiem vieglāk pāriet no viena darba devēja atbalstīta veselības plāna uz citu, neatkarīgi no iepriekš pastāvošajiem apstākļiem.
Lai gan HIPAA aizsardzība neattiecās uz privātpersonu tirgus pārklājumu, dažas valstis bija pieņēmušas noteikumus, kas ļāva personām, kas ir piemērotas HIPAA, iegādāties garantētu emisijas segumu individuālajā tirgū (HIPAA atbilstošs nozīmē, ka personai bija vismaz 18 mēnešu kreditējams segums bez vairāk nekā 63 dienu pārtraukums, un pēdējais kredītvēsture bija saskaņā ar darba devēja atbalstītu plānu, valdības plānu vai baznīcas plānu; arī personai ir jābūt izsmeltai COBRA, ja tā bija pieejama, un tā nevar būt piemērota Medicare vai Medicaid).
Bet lielākajā daļā valstu pirms 2014. gada, ja HIPAA atbilstošām personām vajadzēja iegādāties savu veselības apdrošināšanu un viņiem jau bija nosacījumi, viņu vienīgā garantētā emisijas iespēja bija valsts pārvaldītais augsta riska fonds.
Kaut arī Trampa administrācija un republikāņi Kongresā mēģināja (neveiksmīgi) atcelt un aizstāt ACA 2017. gadā, ACA atcelšana nebūtu ietekmējusi HIPAA, kas pirms ACA bija gandrīz divas desmitgades.
Veselības apdrošināšanaUzticama pārklājums
Svarīga HIPAA iezīme ir pazīstama kā uzticams segums. Uzticamais segums ir veselības apdrošināšanas segums, kas jums bija pirms reģistrēšanās jaunajā veselības plānā, ja vien to nepārtrauca 63 vai vairāk dienu periods.
Laiku, kurā jums bija “ieskaitāms” veselības apdrošināšanas segums, var izmantot, lai kompensētu jau esošo nosacījumu izslēgšanas periodu jūsu jaunajā darba devēja sponsorētajā veselības plānā, pirms ACA likvidēja iepriekšējos nosacījumu izslēgšanas periodus.
Apakšējā līnija: Ja iepriekšējā darbavietā jums bija vismaz 18 mēneši veselības aprūpes un jūs esat reģistrējies savā jaunajā darba devēja atbalstītajā veselības plānā bez 63 vai vairāk dienu pārtraukuma, jūsu jaunais veselības plāns nevarēja pakļaut jau iepriekš noteiktam nosacījumam. Šī patērētāju aizsardzība jau bija spēkā pirms ACA, un centieni atcelt un aizstāt ACA (2017. gadā, bet arī potenciālie turpmākie centieni) neietekmētu šo noteikumu, jo tas ir HIPAA, nevis ACA sastāvdaļa.
Piemēram, Gregs nolēma mainīt darbu, lai iegūtu labākas paaugstināšanas iespējas. Viņš strādāja ar vervētāju un atrada jaunu darbu, kuru sāka divas nedēļas pēc atteikšanās no iepriekšējā amata. Viņa jaunais darbs piedāvāja līdzīgu veselības apdrošināšanu, kas bija pieejama pēc pirmā darba mēneša, un viņš reģistrējās ģimenes plānā. Lai arī Gregam bija laba veselība, viņa sievai bija 2. tipa cukura diabēts un vienam no viņa bērniem bija astma.
Gregs iepriekšējā uzņēmumā bija nostrādājis 2 gadus, šajā laikā viņa ģimene bija pakļauta šī darba devēja plānam. Divu nedēļu laikā, kad viņš bija starp darba vietām, un viņa jauno darba mēnesi viņam nebija nodrošinājuma, bet viņa neapdrošināšanas ilgums bija mazāks par 63 dienām. Tāpēc, neraugoties uz viņa ģimenes veselības stāvokļiem, Grega veselības plānā nebija iespējams noteikt iepriekšēju nosacījumu izslēgšanas periodu.
Tagad, kad ACA ir ieviesta, Grega darba devējs nevar uzlikt iepriekšēju nosacījumu gaidīšanas periodu jaunajiem dalībniekiem neatkarīgi no viņu medicīniskās vēstures vai veselības apdrošināšanas vēstures. Bet pat bez ACA Grega ģimene, pateicoties HIPAA, būtu pasargāta no jau esošiem nosacījumu izslēgšanas un gaidīšanas periodiem.
Lielākā daļa amerikāņu pāriet uz Medicare 65 gadu vecumā, un lielākā daļa to apmierinaIepriekšējie nosacījumi un Trampa administrācija
Prezidents Tramps rīkoja solījumu atcelt un aizstāt ACA. Viņš stājās amatā ar republikāņu vairākumu gan palātā, gan Senātā, un republikāņu likumdevēji bija pieprasījuši ACA atcelšanu visā Obamas administrācijas laikā.
Bet, kad atcelšanas realitāte bija sasniedzama, Kongresa republikāņu līderi nespēja iegūt pietiekamu atbalstu, lai pieņemtu nevienu no ACA atcelšanas rēķiniem, kas tika izskatīti 2017. gadā. Māja pieņēma Amerikas Veselības aprūpes likumu, lai atceltu ACA daļas, bet vairākas likumprojekta versijas Senātā neizturēja, tāpēc pasākums nekad netika ieviests.
ACA nav atcelta: Sākot ar 2018. gadu vienīgais ACA noteikums, kas tika atcelts, bija individuālā mandāta sods, ar atcelšanu spēkā no 2019. gada. Cilvēki, kuri nebija apdrošināti 2018. gadā, joprojām tiek sodīti, bet tie, kuri nav apdrošināti 2019. gadā un ārpus tās nesodīs sodu, ja vien viņu valsts neīsteno vienu Masačūsetsas štatā jau pirms ACA bija individuāls mandāts; DC, Ņūdžersijai, Rodas salai un Ņūdžersijai ir individuāli mandāti no 2020. gada).
Kā darbojas valsts individuālie mandāti?Dažus ACA nodokļus (medicīnas ierīču nodokli, Kadilakas nodokli un veselības apdrošināšanas nodokli) Kongress atcēla 2019. gadā, un atcelšana stājās spēkā 2020. un 2021. gadā.
Un visa ACA patērētāju aizsardzība, ieskaitot noteikumus, kas saistīti ar jau pastāvošiem apstākļiem, ir neskarti no 2018. gada. Patiesībā tas bija mītiņš par iepriekšējām stāvokļa bažām, kas 2017. gadā lika ACA atcelt centienus. cilvēku, kas sazinās ar likumdevējiem un pauž bažas, ka ACA vājināšana vai atcelšana atgriezīs mūs dienās, kad jau bija izslēgti nosacījumi un uzmācīgi medicīniskās vēstures jautājumi par veselības apdrošināšanas pieteikumiem.
Plāni, kas izslēdz jau esošos apstākļus, kļūst arvien izplatītāki jauno federālo noteikumu dēļ. Pagaidām ACA ir neskarta, un galvenie likumdošanas centieni to atcelt un aizstāt ir lielā mērā apturēti. Visticamāk, ka tas tā būs vismaz nākamos pāris gadus, kopš demokrāti 2018. gada vēlēšanās ieguva kontroli pār Pārstāvju palātu.
Trampa administrācija ir ieviesusi jaunus noteikumus, kas padara ACA neatbilstošu veselības pārklājumu pieejamāku. Tas ietver asociācijas veselības plānus mazajiem uzņēmumiem un individuālajiem uzņēmējiem un īstermiņa veselības plānus indivīdiem.
Asociācijas veselības plāni: Ar paplašinātu piekļuvi asociācijas veselības plāniem, ko Trampa administrācija ierosināja 2018. gada sākumā un pabeidza 2018. gada jūnijā, mazas grupas un pašnodarbinātas personas var iegūt pārklājumu saskaņā ar lielo grupu noteikumiem, kas ir daudz atvieglinātāki nekā neliela grupa un individuāli tirgus noteikumi. noteikumiem par atbilstību ACA.
Runājot par jau pastāvošajiem apstākļiem, lielo grupu plānos nav jāiekļauj visi ACA būtiskie ieguvumi veselībai, un lielu grupu apdrošinātāji var balstīt prēmijas uz grupas medicīnisko vēsturi, kas nav atļauts individuālo vai mazo grupu tirgos. .
Īstermiņa veselības plāni: Turklāt jaunie īstermiņa veselības plānu noteikumi, kas tika pabeigti 2018. gada augustā un stājās spēkā 2018. gada oktobrī, ļauj apdrošinātājiem piedāvāt "īstermiņa" plānus ar sākotnējiem noteikumiem līdz 364 dienām un kopējo ilgumu, ieskaitot līdz trim gadiem.
Valstis joprojām var noteikt stingrākus noteikumus, un apmēram puse valstu to dara (šajā kartē varat noklikšķināt uz štata, lai redzētu, kā īstermiņa veselības plāni tiek regulēti štatā). Bet valstīs, kurām nav savu noteikumu, īstermiņa plānus, iespējams, var uzskatīt par alternatīvu galvenajai medicīniskajai veselības apdrošināšanai, kaut arī alternatīvu, kas piedāvā daudz mazāk stabilu segumu, bet par zemāku cenu.
Līdz 364 dienu definīcija federālajā līmenī jau tika izmantota pirms 2017. gada, taču Obamas administrācija mainīja definīciju tā, ka īstermiņa plānu ilgums nepārsniedz trīs mēnešus (Obamas administratora noteikums tika pabeigts. 2016. gadā, bet stājās spēkā tikai 2017. gadā). Bet jaunais noteikums, kas ļauj īstermiņa plāniem paredzēt kopējo ilgumu līdz trim gadiem, ir jauns Trampa administrācijas vadībā.
Tas ir svarīgi, jo īstermiņa plāni vienmēr ir izslēgti no ACA noteikumiem. Viņi var un pamato atbilstību medicīniskajai vēsturei, un viņiem parasti ir vispārēji izslēgumi par visu, kas saistīts ar jau esošu stāvokli.
Ļaujot cilvēkiem paturēt šos plānus līdz trim gadiem (valstīs, kur apdrošinātāji piedāvā šo iespēju), tas nozīmē, ka vairāk cilvēku būs pakļauti plāniem, kas neattiecas uz iepriekšējiem apstākļiem.
Šie plāni acīmredzami pievērsīsies tikai veseliem cilvēkiem, atstājot slimākus cilvēkus ACA atbilstošajā apdrošināšanas baseinā. Tas savukārt palielinās prēmijas ACA atbilstošajā tirgū (tas bija skaidri definēts faktors, kas veicināja likmju pieaugumu 2019. gada individuālajai tirgus veselības apdrošināšanai visā valstī). Bet ACA atbilstošie plāni arī turpmāk aptvers jau pastāvošos apstākļus.
Pat pirms Obamas administrācija īstermiņa plānus ierobežoja līdz trim mēnešiem, daži štati tos vispār neatļāva, bet citi štatus ierobežoja līdz sešiem mēnešiem (to valstu skaits, kurās ir ierobežojumi īstermiņa plānu ilgumam, ir palielinājās 2018. gadā, vairākiem štatiem atkāpjoties no jaunajiem federālajiem noteikumiem). Bet neatkarīgi no pieejamības cilvēki, kas iegādājas īstermiņa apdrošināšanu, ACA acīs netiek uzskatīti par apdrošinātiem.
Īstermiņa veselības apdrošināšana nav obligāta obligātā apdrošināšana, tāpēc cilvēkiem, kuri izmanto īstermiņa plānus, tiek piemērots ACA individuālais mandāts.
Bet šis sods vairs netiek piemērots no 2019. gada, jo tas tika perspektīvi atcelts kā daļa no GOP nodokļu likumprojekta. Tātad, lai gan daži cilvēki, iespējams, ir izvairījušies no īstermiņa plāniem pirms 2017. gada, jo viņi vēlējās izvairīties no ACA individuālajām pilnvarām sods, šis stimuls vairs nav spēkā no 2019. gada.
Lai būtu skaidrs, cilvēki joprojām varēs piekļūt individuālam tirgus pārklājumam, kas ietver ACA jau esošo nosacījumu aizsardzību. Bet, kad likumdošanas mēģinājumi atcelt ACA bija neveiksmīgi, Trampa administrācija sāka strādāt, lai atvieglotu noteikumus, izmantojot regulatīvo darbību. Un, ja plāni, kas neattiecas uz esošajiem apstākļiem un / vai būtiskiem ieguvumiem veselībai, tiek padarīti plašāk pieejami, patērētājiem ir pienākums pārliecināties, ka viņi pilnībā izprot iegādāto plānu.
Kas ir minimālais būtiskais pārklājums un kāpēc tam ir nozīme?