Saturs
Iepriekšēja apstiprināšana notiek, kad jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība piekrīt, ka jums būs nepieciešams medicīniskais pakalpojums, uz kuru attiecas jūsu polises noteikumi.Iepriekšēja apstiprināšana, ko var saukt arī par iepriekšēju autorizāciju, iepriekšēju autorizāciju vai iepriekšēju sertifikāciju, nenozīmē, ka jūsu apdrošinātājs garantē, ka viņi maksās par pakalpojumu - pretenzija joprojām ir jāiesniedz pēc pakalpojuma sniegšanas, un atlīdzības tiek iesniegtas netiek garantēta samaksa.
Bet, ja jūsu apdrošinātājam ir nepieciešama iepriekšēja apstiprināšana noteiktiem pakalpojumiem un jums ir viens no šiem pakalpojumiem, nesaņemot iepriekšēju apstiprinājumu, jūsu apdrošinātājs var noraidīt prasību iepriekšējas apstiprināšanas trūkuma dēļ, pat ja citādi tie būtu sedzuši izmaksas.
Tas nozīmē, ka jums vai jūsu ārstam ir jāsazinās ar savu apdrošinātāju, lai saņemtu viņu apstiprinājumupirms līdz aprūpes saņemšanai. Iepriekšēja apstiprināšanas noteikumi dažādiem veselības apdrošinātājiem atšķiras, taču kopumā, jo dārgāks pakalpojums, jo lielāka varbūtība, ka apdrošinātājam būs nepieciešama iepriekšēja apstiprināšana. Tātad tādām lietām kā operācija vai slimnīcas apmeklējumi, visticamāk, būs nepieciešama iepriekšēja apstiprināšana nekā vienkāršai biroja vizītei. Bet, ja jums ir šaubas, vislabāk ir sazināties ar savu apdrošināšanas sabiedrību pirms jebkāda veida veselības aprūpes saņemšanas.
Ja jūs saņemat aprūpi no tīkla ārsta vai iestādes, viņi parasti varēs pabeigt iepriekšējas apstiprināšanas procesu jūsu vārdā. Bet, ja jūs dodaties ārpus sava plāna tīkla (un pieņemot, ka jūsu plāns sedz dažas ārpus tīkla aprūpes izmaksas), iespējams, jums pašiem būs jāorganizē iepriekšējas apstiprināšanas process. Jebkurā situācijā pirms aprūpes saņemšanas vislabāk ir vēlreiz pārbaudīt apdrošināšanas plānu, lai pārliecinātos, ka viss, kas saistīts ar jūsu iepriekšēju apstiprināšanu, ir izpildīts pēc nepieciešamības, jo galu galā jūs esat iestrēdzis rēķinā. ja prasība tiek noraidīta, pamatojoties uz iepriekšēja apstiprinājuma neesamību.
Zināms arī kā: Iepriekšējs sertifikāts vai iepriekšēja atļauja.
Ir vairāki iemesli, kādēļ veselības apdrošināšanas sniedzējam būtu nepieciešama iepriekšēja apstiprināšana. Viņi vēlas nodrošināt, ka:
1. Jūsu pieprasītais pakalpojums vai zāles ir patiešām medicīniski nepieciešamas.
2. Pakalpojums vai zāles atbilst jaunākajiem ieteikumiem par medicīnisko problēmu, ar kuru jūs nodarbojaties.
3. Zāles ir visekonomiskākā pieejamā ārstēšanas iespēja jūsu stāvoklim. Piemēram, gan zāles C (lēti), gan zāles E (dārgas) ārstē jūsu stāvokli. Ja ārsts izraksta E narkotiku, jūsu veselības plānā varat uzzināt, kāpēc C zāles nedarbosies tikpat labi. Ja jūs varat pierādīt, ka E narkotika ir labāka iespēja, tā var būt iepriekš atļauta. Ja nav medicīniska iemesla, kāpēc narkotiku E izvēlējās nevis lētāku, bet gan jūsu veselības plānu, var atteikties autorizēt narkotiku E vai pieprasīt vispirms izmēģināt narkotiku C un pārbaudīt, vai tā darbojas. Ja tas nenotiek, viņi pēc tam apsvērs iespēju apstiprināt narkotiku E. Šī pieeja izmēģināt lētāko narkotiku vispirms ir pazīstama kā pakāpeniskā terapija.
4. Pakalpojums netiek dublēts. Tas rada bažas, kad jūsu aprūpē ir iesaistīti vairāki speciālisti. Piemēram, jūsu plaušu ārsts var pasūtīt krūškurvja datortomogrāfiju, neapzinoties, ka tikai pirms divām nedēļām jums bija vēža ārsta pasūtīts krūškurvja CT. Šajā gadījumā jūsu apdrošinātājs iepriekš neatļaus otro skenēšanu, kamēr tas nepārliecinās, ka jūsu plaušu ārsts ir redzējis skenēšanu, kas jums bija pirms divām nedēļām, un uzskata, ka ir nepieciešama papildu skenēšana.
5. Pastāvīgs vai atkārtots pakalpojums jums patiesībā palīdz. Piemēram, ja fizikālā terapija jums ir bijusi trīs mēnešus un jūs pieprasāt atļauju vēl trīs mēnešus, vai fizikālā terapija patiešām palīdz? Ja jūs veicat lēnu, izmērāmu progresu, var būt, ka papildu trīs mēneši būs iepriekš autorizēti. Ja jūs vispār nevirzāties uz priekšu vai ja PT faktiski liek jums justies sliktāk, jūsu veselības plāns var neatļaut citas PT sesijas, kamēr tas nesazinās ar ārstu, lai labāk saprastu, kāpēc viņš vai viņa domā vēl trīs mēnešus PT jums palīdzēs.
Iepriekšēja apstiprināšana un patērētāju aizsardzība
Iepriekšēja apstiprināšana ir svarīga izmaksu kontroles sastāvdaļa, un to izmanto lielākā daļa veselības apdrošinātāju, tostarp tādas publiskas programmas kā Medicaid un Medicare. Bet ir spēkā noteikumi, kas nodrošina, ka veselības plāni savlaicīgi risina iepriekšējas apstiprināšanas pieprasījumus. Saskaņā ar federālajiem noteikumiem (kas attiecas uz visiem plāniem, kas nav bijuši vecāki), veselības plāniem jāpieņem iepriekšējas apstiprināšanas lēmumi 15 dienu laikā par steidzamu aprūpi un 72 stundu laikā par procedūrām vai pakalpojumiem, kas tiek uzskatīti par steidzamiem.
Daudzām valstīm ir vēl stingrāka patērētāju aizsardzība attiecībā uz veselības plānu iepriekšējas apstiprināšanas noteikumiem. Piemēram, Kentuki 2019. gadā pieņēma tiesību aktus, kas pieprasa apdrošinātājiem 24 stundu laikā atbildēt uz iepriekšējas apstiprināšanas pieprasījumiem neatliekamu medicīnisko vajadzību gadījumā un piecu dienu laikā steidzamām situācijām.
Bet Amerikas Medicīnas asociācija jau sen ir atzīmējusi, ka iepriekšējas apstiprināšanas prasības ir "apgrūtinošas un šķēršļi nepieciešamās pacientu aprūpes sniegšanai". 2018. gadā AMA pievienojās vairākām citām organizācijām, tostarp Amerikas Veselības apdrošināšanas plāniem (AHIP), lai publicē vienprātības paziņojumu par iepriekšēju atļauju sistēmas reformām. Bet 2018. gada beigās veiktā ārstu aptauja atklāja, ka lielākā daļa konsensa paziņojuma noteikumu tajā brīdī vēl nebija plaši ieviesti.
Tas nepārprotami ir jautājums, pie kura strādā AMA un tās ārstu locekļi, un pastāv bažas, ka prasības pirms apstiprināšanas ir apgrūtinošas pacientiem un ārstiem, rada traucējumus pacientu aprūpē un ne vienmēr ir skaidras (lielākā daļa ārstu ziņoja, ka ir "grūti noteikt", vai konkrētai ārstēšanai nepieciešama iepriekšēja atļauja).
Bet, no otras puses, veselības apdrošinātājiem ir jābūt mehānismiem, lai kontrolētu izdevumus, un, pilnībā atceļot iepriekšējas apstiprināšanas prasības, varētu rasties aizbēgšanas izmaksas, jo īpaši attiecībā uz tādiem pakalpojumiem kā attēlveidošana un speciālie medikamenti. Ieinteresētās personas strādā, lai atrastu stabilu vidusceļu, kas pirmajā vietā liek pacientu aprūpi, taču pagaidām iepriekšēja apstiprināšana ļoti lielā mērā ir daļa no ASV veselības apdrošināšanas sistēmas.