Saturs
- Priekšvēsture
- Medicare izaicinājumi
- Kā tiek aprēķināti DRG maksājumi
- DRG ietekme uz veselības aprūpi
Kopš 20. gadsimta 80. gadiem DRG sistēmā ir iekļauts viss, kas maksā ne tikai Medicare pacientiem, bet arī MS-DRG sistēma Medicare pacientiem. MS-DRG sistēma ir plašāk izmantota, un to mēs arī koncentrējieties uz šo rakstu. Saskaņā ar Medicare DRG pieeju Medicare maksā slimnīcai iepriekš noteiktu summu saskaņā ar stacionāro perspektīvo maksājumu sistēmu (IPPS), precīzi norādot summu, pamatojoties uz pacienta DRG vai diagnozi. [Cita sistēma, ko sauc par ilgtermiņa aprūpes slimnīcas perspektīvo samaksu Sistēma (LTCH-PPS) tiek izmantota ilgstošas akūtas aprūpes slimnīcām, pamatojoties uz dažādām DRG saskaņā ar Medicare smaguma pakāpes ilgtermiņa aprūpes ar diagnozi saistītu grupu sistēmu vai MS-LTC-DRG.]
Kad pacients tiek izrakstīts no slimnīcas, Medicare piešķir DRG, pamatojoties uz galveno diagnozi, kas izraisīja hospitalizāciju, kā arī līdz 24 sekundārām diagnozēm. DRG var ietekmēt arī īpašās procedūras, kas bija nepieciešamas pacienta ārstēšanai (tā kā diviem pacientiem ar tādu pašu stāvokli var būt nepieciešama ļoti dažāda veida aprūpe). DRG gadījumā var ņemt vērā arī pacienta vecumu un dzimumu.
Ja slimnīca ārstē pacientu, vienlaikus tērējot mazāk nekā DRG maksājums, tas nes peļņu. Ja slimnīca tērē vairāk nekā DRG maksājums pacienta ārstēšanai, tā zaudē naudu.
Priekšvēsture
Ja jūs tiktu hospitalizēts pirms DRG sistēmas ieviešanas astoņdesmitajos gados, slimnīca nosūtīja Medicare vai jūsu apdrošināšanas kompānijai rēķinu, kurā bija iekļauta maksa par katru avārijas, rentgena, alkohola tamponu, gultas paneli un aspirīnu, kā arī maksa par numuru par katru dienu, kad esat slimnīcā.
Tas mudināja slimnīcas pēc iespējas ilgāk turēt jūs slimnīcā un pēc iespējas vairāk darīt jums, kamēr atrodaties slimnīcā. Galu galā, jo ilgāk jūs atradāties slimnīcā, jo vairāk naudas slimnīca nopelnīja par istabas maksām. Jo vairāk procedūru esat veicis, kamēr esat hospitalizēts, jo vairāk izmantojat lentes, rentgenstarus un alkohola tamponus.
Palielinoties veselības aprūpes izmaksām, valdība meklēja veidu, kā kontrolēt izmaksas, vienlaikus mudinot slimnīcas efektīvāk nodrošināt aprūpi. Rezultāts bija DRG. Sākot ar astoņdesmitajiem gadiem, DRG mainīja to, kā Medicare maksā slimnīcām.
Tā vietā, lai apmaksātu katru dienu, kad esat slimnīcā, un katru izmantoto palīglīdzekli, Medicare maksā vienu summu par hospitalizāciju atbilstoši jūsu DRG, kas pamatojas uz jūsu vecumu, dzimumu, diagnozi un medicīniskajām procedūrām, kas saistītas ar jūsu aprūpe.
Medicare izaicinājumi
Ideja ir tāda, ka katrs DRG aptver pacientus, kuriem ir klīniski līdzīga diagnoze un kuru kopšanai nepieciešama līdzīga resursu summa. DRG sistēma ir paredzēta, lai standartizētu slimnīcas atlīdzību, ņemot vērā slimnīcas atrašanās vietu, kāda veida pacientus ārstē un citus reģionālos faktorus.
DRG sistēmas ieviešana nebija bez problēmām. Kompensācijas metodika ir ietekmējusi daudzu privāto slimnīcu beigas, dažām liekot savus resursus novirzīt augstākas peļņas pakalpojumiem.
Lai to novērstu, Affordable Care Act (ACA) ieviesa Medicare maksājumu reformas, tostarp komplektētos maksājumus un atbildīgās aprūpes organizācijas (ACO). Tomēr DRG joprojām ir Medicare slimnīcas apmaksas sistēmas strukturālais ietvars.
Kā tiek aprēķināti DRG maksājumi
Medicare vispirms aprēķina vidējās izmaksas par resursiem, kas nepieciešami Medicare pacientu ārstēšanai konkrētā DRG, kas ietver primāro diagnozi, sekundārās diagnozes un blakusslimības, medicīniskās procedūras, kas nepieciešamas pacienta ārstēšanai, kā arī pacienta vecumu un dzimumu. Pēc tam šī bāzes likme tiek koriģēta, pamatojoties uz dažādiem faktoriem, ieskaitot algas indeksu noteiktā apgabalā (slimnīca Ņujorkā maksā lielākas algas nekā, piemēram, Kanzasas lauku slimnīca, un tas atspoguļojas katras slimnīcas saņemtajā maksājumu likmē par to pašu DRG).
Aļaskas un Havaju salu slimnīcām pat DRG bāzes maksājuma summas daļu, kas nav laboratorija, pielāgo dzīves dārdzības faktors. Ir arī pielāgojumi DRG bāzes maksājumam, ja slimnīca ārstē lielu skaitu neapdrošinātu pacientu vai ja tā ir mācību slimnīca.
Sākotnējās DRG izmaksas katru gadu tiek pārrēķinātas un ar Medicare un Medicaid Services centru (CMS) starpniecību nodotas slimnīcām, apdrošinātājiem un citiem veselības aprūpes sniedzējiem.
DRG ietekme uz veselības aprūpi
DRG apmaksas sistēma mudina slimnīcas kļūt efektīvākām pacientu ārstēšanā un atņem stimulu slimnīcām pārmērīgi ārstēt pacientus. Tomēr tas ir divvirzienu zobens, jo slimnīcas tagad vēlas pēc iespējas ātrāk atbrīvot pacientus un dažreiz tiek apsūdzētas par to, ka pacienti ir izlaisti mājās, pirms viņi ir pietiekami veseli, lai droši dotos mājās.
Medicare ir spēkā noteikumi, kas noteiktos apstākļos soda slimnīcu, ja pacients tiek atkārtoti uzņemts 30 dienu laikā. Tas ir domāts, lai novērstu agrīnu izrakstīšanos, praksi, ko bieži izmanto, lai palielinātu gultas noslogojuma mainību.
Turklāt dažās DRG slimnīcai daļa DRG maksājuma ir jāsadala ar rehabilitācijas iestādi vai mājas veselības aprūpes sniedzēju, ja tā izraksta pacientu stacionārā rehabilitācijas iestādē vai ar mājas veselības atbalstu.
Tā kā pacientu var ātrāk izrakstīt no slimnīcas, izmantojot stacionārās rehabilitācijas iestādes pakalpojumus vai mājas veselības aprūpi, slimnīca to vēlas darīt, jo tā, visticamāk, gūs peļņu no DRG maksājuma. Tomēr Medicare pieprasa, lai slimnīca dalītu DRG maksājuma daļu ar rehabilitācijas iestādi vai mājas veselības aprūpes sniedzēju, lai kompensētu ar šiem pakalpojumiem saistītās papildu izmaksas.
IPPS maksājums, pamatojoties uz Medicare pacienta DRG, attiecas arī uz ambulatorajiem pakalpojumiem, kurus slimnīca (vai slimnīcai piederoša vienība) pacientam sniedza trīs dienu laikā pirms hospitalizācijas. Uz ambulatorajiem pakalpojumiem parasti attiecas Medicare B daļa, taču tas ir izņēmums no šī noteikuma, jo IPPS maksājumi nāk no Medicare A daļas.
Kā DRG nosaka, par kādu slimnīcu maksā