Saturs
- Kāpēc jūsu zāles nav jūsu veselības plāna zāļu aprakstā
- Vadlīnijas, kas noteiktas saskaņā ar Likumu par pieņemamu aprūpi
- Ko darīt, ja jums nepieciešama narkotika, kas nav jūsu plāna formulējumā?
Ja esat mēģinājis aizpildīt recepti tikai tāpēc, lai aptieka pateiktu, ka veselības apdrošināšana par to nemaksās, jūs, iespējams, esat neapmierināts. Ir vilinoši domāt: “Mans ārsts izrakstīja šīs zāles, jo man tas bija vajadzīgs. Kāpēc mana veselības apdrošināšanas sabiedrība domā, ka tā var pateikt ārstam, kādas zāles es drīkstu lietot un ko nedrīkst? "
Pirmkārt, saprotiet, ka jūsu veselības plānā nav teikts, ka jūs to nevarat ir zāles, kuras ārsts izrakstījis. Tā vietā zāļu izslēgšana no zāļu formulas drīzāk nozīmē teikt, ka tā nebūs maksāt par šo konkrēto narkotiku. Jums tas joprojām var būt, ja jūs vai kāds cits par to maksā. Ir arī iespējams pārliecināt savu veselības plānu maksāt par zālēm, kas nav iekļautas tā formulējumā, jo ir pārsūdzības process, un jūs un jūsu ārsts var izmantot, ja ārsts uzskata, ka neviena no narkotiku iespējām ir jūsu plāna formulārs jums noderēs.
Izpratne par to, kāpēc jūsu veselības plāns ir izvēlējies, lai zāles, kuras esat izrakstījis, neattiecas uz zāļu formulām, palīdzēs jums izlemt, kā rīkoties tālāk.
Kāpēc jūsu zāles nav jūsu veselības plāna zāļu aprakstā
Jūsu veselības apdrošināšanas plāna Farmācijas un terapeitiskās komitejas komiteja var izslēgt zāles no zāļu formulējuma dažiem izplatītākajiem iemesliem:
- Veselības plānā ir noteikts, ka tajā pašā terapeitiskajā klasē jūs lietojat citas zāles.
- Zāles ir pieejamas bez receptes.
- Zāles nav apstiprinājusi ASV FDA, vai arī tā ir eksperimentāla.
- Veselības plānā ir bažas par zāļu drošību vai efektivitāti.
- Zāles tiek uzskatītas par “dzīvesveida” zālēm, un tādēļ tās nav medicīniski nepieciešamas. Šajā kategorijā var iekļaut zāles, kuras lieto svara zaudēšanai, erekcijas disfunkcijai vai kosmētikas vajadzībām.
Terapeitiskā klase ir zāļu grupa, kas darbojas līdzīgi vai ārstē noteiktu stāvokli. Terapeitisko nodarbību piemēri ietver antibiotikas un antihistamīna līdzekļus. Veselības plānā var būt vēlēšanās, lai jūs vienā un tajā pašā terapeitiskajā klasē izmantotu citas zāles vairāku iemeslu dēļ. Vienai narkotikai var būt labāki drošības rādītāji, mazāk blakusparādību vai tā var būt efektīvāka nekā konkurentam. Tomēr izmaksas ir visizplatītākais iemesls, kāpēc jūsu veselības plānā tiek noteikts, ka jūs lietojat konkrētas zāles, un konkurējošās zāles atstāj no zāļu formulas.
Veselības plānos mēģināts ietaupīt naudu, virzot jūs uz lētākām recepšu zāļu iespējām tajā pašā terapeitiskajā klasē. Viņi to var izdarīt, pieprasot lielāku līdzmaksājumu par dārgākajām zālēm; vai arī viņi drīkst atstāt dārgākās zāles no zāļu formas.
Dažos gadījumos veselības plāns var samazināt darījumu ar dārgu zāļu ražotāju, lai iegūtu zāles ar atlaidi, izslēdzot konkurējošās zāles no zāļu formulējuma. Veselības plāns ietaupa naudu, dārgās zāles saņemot ar atlaidi. Zāļu ražotājs ir laimīgs, jo tas iegūs lielāku tirgus daļu savai narkotikai, ja viņa konkurents tiks izlaists no liela veselības plāna zāļu formulējuma. Vienīgās puses, kas nav apmierinātas ar šāda veida darījumiem, ir narkotiku ražotājs, kas tika izslēgts, un jūs, ja izslēgtā narkotika notiek, ir tā, kuru vēlaties.
Vadlīnijas, kas noteiktas saskaņā ar Likumu par pieņemamu aprūpi
Narkotiku formulas joprojām ir svarīgs veids, kā apdrošinātāji var pārvaldīt izmaksas un nodrošināt, ka to dalībnieki izmanto efektīvu ārstēšanu. Bet, tā kā recepšu medikamenti ir viens no Affordable Care Act būtiskajiem ieguvumiem veselībai, ir ieviesti daži noteikumi, lai pārliecinātos, ka apdrošinātāji nodrošina pietiekamu recepšu segumu.
Būtiskās veselības pabalstu prasības attiecas tikai uz individuāliem un mazu grupu plāniem (kas nav vectēva vai vecmāmiņas). Attiecībā uz šiem plāniem apdrošinātājiem jāpārliecinās, ka viņu zāļu formas:
- ietver vismaz vienu medikamentu katrā Amerikas Savienoto Valstu Farmakopejas (USP) kategorijā un klasē, VAI
- iekļaut vismaz tādu pašu narkotiku skaitu katrā USP kategorijā un klasē kā plānu, kuru valsts ir izvēlējusies kā etalona plānu (etalona plāns būtībā darbojas kā ceļvedis citiem individuālajiem un mazo grupu veselības plāniem štatā).
Veselības plāna formulējuma izstrādē un uzturēšanā ir jāvadās pēc aptiekas un terapeitiskās komitejas ieteikumiem, kas atbilst komitejas prasībām.
Kaut arī lielas grupas veselības plāni nav nepieciešami, lai aptvertu būtiskus ieguvumus veselībai, un tāpēc uz tām neattiecas šīs pašas prasības, lielākajai daļai lielo grupu plānu parasti ir diezgan stingrs pārklājums un zāļu formas.
Ko darīt, ja jums nepieciešama narkotika, kas nav jūsu plāna formulējumā?
Ja jūs un jūsu ārsts uzskatāt, ka jums nepieciešami medikamenti, kas nav iekļauti jūsu veselības plāna formulējumā, varat iesniegt formāla izņēmuma pieprasījumu, lūdzot apdrošinātājam iekļaut informāciju par zālēm un dokumentēt iemeslus, kāpēc citas ietvertās iespējas nedarbosies.
Ja jūsu veselības plāns nav vecāks, uz to attiecas ACA iekšējās un ārējās apelācijas prasības (tas attiecas arī uz lielu grupu plāniem, ja vien tie nav bijuši vecāki), kas garantē jūsu piekļuvi taisnīgai apelācijai, ja jūsu apdrošinātājs noraida jūsu iepriekšējās atļaujas pieprasījumu vai noraida prasību par jūsu medikamentiem. Tas ne vienmēr nozīmē, ka jūsu apelācija būs veiksmīga, taču process būs godīgs un ietver iespēju veikt ārēju, trešo personu pārskatīšanu.
Šeit ir vairāk federālās valdības par lēmumu par veselības plānu pārsūdzēšanu un pārskatu par zāļu formālā lēmuma pārsūdzēšanas procesu, ja jums ir Medicare D daļa (ieskaitot Medicare Advantage plānu ar integrētu D daļas pārklājumu).