Saturs
Veselības apdrošināšanas atteikums notiek, kad jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība atsakās par kaut ko maksāt.Jūsu apdrošinātājs, kas tiek dēvēts arī par atlīdzības noraidīšanu, var atteikties maksāt par ārstēšanu, testu vai procedūru pēc tam, kad esat to izdarījis vai kamēr jūs lūdzat iepriekšēju atļauju, pirms esat saņēmis veselības aprūpes pakalpojumu.
Kāpēc veselības apdrošinātāji izsniedz atteikumus
Ir burtiski simtiem iemeslu, kāpēc veselības plāns var liegt samaksu par veselības aprūpes pakalpojumu. Daži iemesli ir vienkārši un samērā viegli novērojami, bet dažus ir grūtāk novērst.
Veselības apdrošināšanas atteikumu biežākie iemesli ir šādi:
Kļūdas dokumentos vai sajaukumi
Piemēram, jūsu ārsta birojs iesniedza prasību par John Q. Public, bet jūsu apdrošinātājs jūs esat iekļāvis John O. Public sarakstā.
Jautājumi par medicīnisko nepieciešamību
Apdrošinātājs uzskata, ka pieprasītais pakalpojums medicīniski nav nepieciešams. Tam ir divi iespējamie iemesli:
- Pieprasītais pakalpojums jums patiešām nav vajadzīgs.
- Jums ir nepieciešams pakalpojums, taču jūs par to neesat pārliecinājis savu veselības apdrošinātāju. Varbūt jums un jūsu ārstam jāsniedz vairāk informācijas par to, kāpēc jums nepieciešams pieprasītais pakalpojums.
Izmaksu kontrole
Apdrošinātājs vēlas, lai vispirms izmēģinātu citu, parasti lētāku variantu. Šajā gadījumā daudzas reizes pieprasītais pakalpojums tiks apstiprināts, ja vispirms izmēģināsiet lētāko variantu un tas nedarbosies (izplatīts piemērs tam ir recepšu zāļu pakāpeniskā terapija).
Pakalpojums vienkārši nav iekļauts jūsu plānā
Pieprasītais pakalpojums nav iekļauts pabalsts. Tas ir izplatīts tādās lietās kā kosmētiskā ķirurģija vai procedūras, kuras nav apstiprinājusi FDA. Tas ir arī izplatīts, ja esat iegādājies plānu, kuru neregulē Affordable Care Act noteikumi (piemēram, īstermiņa veselības plāns vai fiksētas atlīdzības plāns), un tāpēc tam nav jāattiecas uz pakalpojumiem, par kuriem citādi varētu sagaidīt veselību. plānojat aptvert tādas lietas kā recepšu medikamenti, garīgās veselības aprūpe, maternitātes aprūpe utt.
Pakalpojumu sniedzēja tīkla problēmas
Atkarībā no tā, kā tiek strukturēta jūsu veselības plāna pārvaldītā aprūpes sistēma, jums var būt tikai tādu pakalpojumu pakalpojumi, ko sniedz ārsti, un iestādes, kas ietilpst jūsu plāna pakalpojumu sniedzēju tīklā. Ja vēlaties saņemt iepriekšēju atļauju pakalpojumam, ko sniedz ārpus tīkla nodrošinātāja, apdrošinātājs var noraidīt atļauju, bet ir gatavs to izskatīt, ja izvēlaties citu veselības aprūpes sniedzēju.
Varat arī mēģināt pārliecināt apdrošināšanas sabiedrību, ka jūsu izvēlētais pakalpojumu sniedzējs ir vienīgais pakalpojumu sniedzējs, kas spēj sniegt šo pakalpojumu. Tādā gadījumā viņi var izdarīt izņēmumu un nodrošināt segumu (ņemiet vērā, ka pakalpojumu sniedzējs var samaksāt jums rēķinu par starpību starp to, ko maksā jūsu apdrošinātājs, un to, ko pakalpojuma sniedzējs maksā, jo šis pakalpojumu sniedzējs nav parakstījis tīkla līgumu ar jūsu apdrošinātāju) .
Trūkst detaļu
Varbūt pretenzijā vai priekšautorizācijas pieprasījumā nebija sniegta pietiekama informācija. Piemēram, jūs esat pieprasījis pēdas MRI, bet ārsta birojs nesūtīja nekādu informāciju par to, kas bija nepareizs ar kāju.
Jūs neievērojāt sava veselības plāna noteikumus
Pieņemsim, ka jūsu veselības plānā ir nepieciešama iepriekšēja atļauja konkrētam testam, kas nav ārkārtējs. Jums ir jāveic pārbaude, nesaņemot iepriekšēju atļauju no sava apdrošinātāja. Jūsu apdrošinātājam ir tiesības atteikt samaksu par šo testu, pat ja jums tas patiešām ir vajadzīgs, jo jūs neievērojāt veselības plāna noteikumus.
Jebkurā ārkārtas situācijā vislabāk ir sazināties ar apdrošinātāju pirms medicīniskās procedūras ieplānošanas, lai pārliecinātos, ka ievērojat visus viņu noteikumus attiecībā uz pakalpojumu sniedzēju tīkliem, iepriekšēju atļauju, pakāpenisku terapiju utt.
Ko darīt ar atteikumu
Neatkarīgi no tā, vai jūsu veselības plāns noraida prasību par jau saņemtu pakalpojumu vai noraida iepriekšējas atļaujas pieprasījumu, atteikuma saņemšana ir nomākta. Bet atteikums nenozīmē, ka jūs neesat atļauts saņemt šo konkrēto veselības aprūpes pakalpojumu. Tā vietā tas nozīmē vai nu to, ka jūsu apdrošinātājs nemaksās par pakalpojumu, vai arī jums ir jāpārsūdz lēmums un, ja apelācija ir veiksmīga, tas, iespējams, jāietver.
Ja esat gatavs pats maksāt par ārstēšanu no savas kabatas, jūs, iespējams, varēsit saņemt veselības aprūpes pakalpojumu bez turpmākas kavēšanās.
Ja jūs nevarat atļauties maksāt no savas kabatas vai vēlaties to darīt, ieteicams izpētīt atteikuma cēloni, lai uzzinātu, vai jūs varat to atcelt. Šis process tiek saukts par atteikuma pārsūdzēšanu, un to var veikt kopā ar iepriekšējas atļaujas atteikumu vai noraidījumu pēc pakalpojuma saņemšanas.
Visos veselības plānos ir spēkā noraidījumu pārsūdzēšanas process, ko kodificēja Likums par pieņemamu aprūpi. Apelācijas process tiks izklāstīts tajā informācijā, kuru saņemat, kad tiekat informēts, ka jūsu prasība vai priekšautorizācijas pieprasījums ir noraidīts. . Rūpīgi ievērojiet veselības plāna apelācijas procesu. Veiciet labu uzskaiti par katru soli, ko esat veicis, kad veicāt, un ar ko runājāt, ja darāt lietas pa tālruni.
Ja jūs nevarat atrisināt problēmu, strādājot iekšēji saskaņā ar savu veselības plānu, varat pieprasīt atteikuma ārēju pārskatīšanu. Tas nozīmē, ka valdības aģentūra vai cita neitrāla trešā puse izskatīs jūsu prasības noraidīšanu.