Saturs
- Apgraizīšana kā profilakse: vienvirziena iela?
- Pierādījumu svēršana
- Iespējamie bioloģiskie mehānismi pārraides samazināšanai
- Programmas efektivitāte Āfrikā
- Vai apgraizīšana kā profilakse ir dzīvotspējīga ASV?
Randomizētu kontrolētu pētījumu sērija, kas tika veikta Āfrikā no 2005. līdz 2007. gadam, parādīja, ka VMMC var samazināt vaginālo-dzimumlocekļa pārnešanas risku no 51% līdz 60%.
Pamatojoties uz šo izmēģinājumu pārliecību, Pasaules Veselības organizācija (PVO) un Apvienoto Nāciju Organizācijas HIV / AIDS programma (UNAIDS) 2007. gadā izdeva ieteikumus, norādot:
"Vīriešu apgraizīšana būtu jāatzīst par papildu svarīgu stratēģiju heteroseksuāli iegūtā HIV profilaksei vīriešiem ... (bet) nekad nevajadzētu aizstāt zināmās HIV profilakses metodes."
Līdz 2011. gadam tika veikti vairāk nekā 1,3 miljoni VMMC, galvenokārt Āfrikas austrumos un dienvidos, kur pieaugušo izplatības rādītāji var sasniegt 26%.
Apgraizīšana kā profilakse: vienvirziena iela?
Jautājuma otrā pusē ir daudz to pašu pētījumu, kas liecina, ka vīriešu apgraizīšana nesniedz tādu pašu aizsardzības labumu neinficētai sievietes partnerei serodiscordant attiecībās. Šai anomālijai ir vairāki iespējamie cēloņi, tostarp sieviešu raksturīgā bioloģiskā neaizsargātība un dažos gadījumos priekšlaicīga dzimuma atjaunošana pirms apgraizītās brūces pilnīgas sadzīšanas.
Nav arī pierādījumu, kas liecinātu, ka apgraizīšana samazinās infekcijas risku vīriešiem, kuriem ir sekss ar vīriešiem (MSM), kur primārais infekcijas ceļš ir anālais sekss. Tas, vai apgraizīšana var nodrošināt aizsargājošu labumu vīriešiem, kuri nodarbojas ar anālo seksu ar sieviešu partneri, paliek vienlīdz nepārliecinoši.
Turpmākas diskusijas ir fakts, ka apgraizīšana, šķiet, neietekmē HIV pārnešanas ātrumu attīstītajās valstīs, kā tas tiek darīts vispārinātās, augstas izplatības populācijās, piemēram, Subsahāras Āfrikā.
Balstoties uz lielāko daļu pierādījumu, PVO / UNAIDS izstrādāja stratēģisku pieeju, norādot:
"Vislielākā iespējamā ietekme uz sabiedrības veselību būs vietās, kur HIV ir hiperendēmisks (HIV izplatība vispārējā populācijā pārsniedz 15%), izplatās galvenokārt heteroseksuāli un ja ievērojama vīriešu daļa (piemēram, vairāk nekā 80%) netiek apgraizīta. . "
2011. gadā UNAIDS ziņoja, ka pieaugušo izplatība Subsahāras Āfrikā bija no 10% (Malāvijā) līdz 26% (Svazilendā). Salīdzinājumam pieaugušo izplatības līmenis ASV svārstās aptuveni 0,6%.
Pierādījumu svēršana
Laikā no 1989. līdz 2005. gadam vairākos novērošanas pētījumos Āfrikā tika konstatēta saistība starp apgraizīto vīriešu procentuālo daļu augsta riska populācijā un zemāko HIV infekcijas līmeni. Kaut arī daži no rezultātiem bija pārliecinoši, tostarp liels kohortas pētījums Ugandā, kas parādīja, ka apgraizītajos vīriešos infekcijas izredzes bija par 42% mazākas, gandrīz tikpat daudz pētījumu vai nu apstrīdēja rezultātus, vai apšaubīja autora secinājumus.
2005. gadā sistemātisks 35 novērojumu pētījumu pārskats apstiprināja saikni starp palielinātu apgraizīšanas ātrumu un samazinātu sieviešu un vīriešu pārraides ātrumu. Tomēr pierādījumi tika uzskatīti par nepietiekamiem, lai attaisnotu apgraizīšanas kā populācijas profilakses līdzekļa izmantošanu.
Laikā no 2005. līdz 2007. gadam virkne randomizētu kontrolētu pētījumu, kas veikti trīs Āfrikas valstīs, beidzot sniedza statistiski nozīmīgus pierādījumus prakses pamatojumam.
- In KenijaIlinoisas universitātes vadītajam pētījumam tika pieņemti darbā 2784 vīrieši vecumā no 18 līdz 24 gadiem. Pētījums tika pārtraukts priekšlaicīgi, kad tika pierādīts, ka apgraizīšanas efektivitāte ir 53%, lai novērstu HIV pārnešanu.
- In Dienvidāfrika, 3273 vīrieši vecumā no 16 līdz 24 gadiem tika iesaistīti izmēģinājumā, kuru finansēja Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Pētījums tika pārtraukts pēc 17 mēnešiem pēc tam, kad starpposma rezultāti apgraizītajā grupā parādīja par 60% mazāk infekciju.
- In Uganda4996 vīrieši vecumā no 15 līdz 49 gadiem tika pieņemti darbā izmēģinājumam, ko veica Džona Hopkinsa Blumberga Sabiedrības veselības skola. Izmēģinājums tika pārtraukts arī priekšlaicīgi pēc tam, kad tika pierādīta efektivitāte 51%.
Lai gan meta-analīzes ir lielā mērā atbalstījušas konstatējumus Āfrikas epidēmijas kontekstā, daži ir apšaubījuši, vai ieviešanas problēmas, tostarp samazināta prezervatīvu lietošana un uzvedības traucēšana, vēl nav pilnībā risinātas.
Iespējamie bioloģiskie mehānismi pārraides samazināšanai
Vairāki pēdējos gados veiktie pētījumi liecina, ka baktēriju bioms zem priekšādiņas var būt paaugstināta transmisijas riska cēlonis neapgraizītiem vīriešiem. Pētījumi liecina, ka blīvā baktēriju populācija tā sauktās Langerhans šūnas uz ādas virsmas var pārvērst par savas valsts imūno aizsardzības nodevējiem.
Parasti Langerhansa šūnas darbojas, notverot un transportējot iebrūkošos mikrobus uz imūno šūnām (ieskaitot CD4 šūnas), kur tās tiek sagatavotas neitralizēšanai. Tomēr, palielinoties baktēriju slodzei, kā tas notiek zem priekšādiņas, rodas iekaisuma reakcija, un Langerhans šūnas faktiski inficē šūnas ar pārkāpējiem mikrobiem, nevis tikai tās uzrāda.
Apgraizot dzimumlocekli, anaerobās baktērijas zem priekšādiņas nespēj uzplaukt, tādējādi mazinot iekaisuma reakciju. Turpmāki pētījumi var izraisīt mikrobicīdu līdzekļu vai citu neķirurģisku stratēģiju izstrādi, lai neitralizētu efektu.
Programmas efektivitāte Āfrikā
PVO, UNAIDS un Dienvidāfrikas Epidemioloģiskās modelēšanas un analīzes centra (SACEMA) matemātiskā modelēšana liecina, ka augstas izplatības apstākļos, kur heteroseksuāls dzimums ir primārais pārnešanas veids, katram piecam jaunizveidotajam vīrietim būtu novērsta viena jauna infekcija apgraizīts. Teorētiski, ja 90% vīriešu tiek apgraizīti šajās populācijās, sieviešu infekciju asociācija varētu samazināties par aptuveni 35% līdz 40% (sakarā ar zemāku sabiedrības inficēšanās līmeni).
Rentabilitātes analīzes parādīja, ka, novēršot šīs infekcijas, veselības aprūpes sistēmu slogu varētu būtiski samazināt. Viens pētījums par Gautengas provinci Dienvidāfrikā, kur inficēšanās līmenis pārsniedz 15%, parādīja, ka 1000 vīriešu apgraizīšanas (aptuveni 50 000 USD) izmaksas uz mūžu varētu ietaupīt vairāk nekā 3,5 miljonus USD tikai pretretrovīrusu medikamentu dēļ, nemaz nerunājot par tiešajiem medicīniskās un / vai hospitalizācijas izmaksas.
Tomēr daži ir apgalvojuši, ka aprēķini ir pārāk optimistiski, savukārt viens (plaši apspriests) pētījums apgalvo, ka bezmaksas prezervatīvu programmu īstenošana ir 95 reizes rentablāka nekā apgraizīšana, novēršot HIV infekciju.
2013. gadā PVO apstiprināja pirmās neķirurģiskās vīriešu apgraizīšanas ierīces Prepex lietošanu. Elastīgajam elastīgajam gredzenam nav nepieciešama anestēzija, un tas ir piestiprināts tieši pie priekšādas, tādējādi pārtraucot asins piegādi. Apmēram pēc nedēļas atmirušos priekšādas audus var noņemt bez vaļējas brūces vai šuves. Paredzams, ka šī jaunā tehnoloģija līdz 2020. gadam palielinās VMMC skaitu par 27 miljoniem.
Vai apgraizīšana kā profilakse ir dzīvotspējīga ASV?
No sabiedrības veselības aprūpes viedokļa ir svarīgi atzīmēt, ka neviena pasaules iestāde nekad nav ieteikusi universālu vīriešu apgraizīšanu kā HIV profilakses iespēju. Acīmredzami ir būtiskas atšķirības Āfrikas epidēmijas dinamikā salīdzinājumā ar attīstītās pasaules dinamiku, jo īpaši tāpēc, ka vairāk nekā 60% jauno infekciju ASV ir MSM.
Turklāt tiek uzskatīts, ka negatīvā ietekme uz sievietēm, kuras jau ir neaizsargātas bioloģisko un sociālekonomisko faktoru dēļ, atsver visus iespējamos ieguvumus no plaša mēroga ieviešanas pat riska grupās, kur heteroseksuālu izplatības rādītāji ir augsti. Daži pat uzskata, ka mērķtiecīgiem ziņojumiem par apgraizīšanu būtu nesamērīgi negatīva ietekme uz kopienām, kur stigmatizācija jau notiek ļoti bieži un prezervatīvu lietošana vienmēr ir zemāka par 50%.
Neskatoties uz to, vairāki pētījumi ir parādījuši, ka jaundzimušo apgraizīšana var samazināt ASV vīrieša mūža risku par heteroseksuāli iegūtu HIV pat par 20%. Amerikas Pediatrijas akadēmija 2012. gadā izdeva atjauninātu politikas paziņojumu, kurā norādīts, ka "jaundzimušo vīriešu apgraizīšanas ieguvumi veselībai ir lielāki par riskiem un ka procedūras priekšrocības pamato piekļuvi šai procedūrai ģimenēm, kuras to izvēlas". Starp uzskaitītajiem ieguvumiem bija urīnceļu infekciju, dzimumlocekļa vēža novēršana un dažu seksuāli transmisīvo infekciju, tostarp HIV, pārnešana.
Lielākā daļa ārstu un veselības iestāžu ieņem objektīvu nostāju attiecībā uz plānveida pieaugušo vīriešu apgraizīšanu, uzsverot, ka tas drīzāk samazina, nevis novērš HIV pārnēsāšanu no maksts un dzimumlocekļa. Pašlaik ASV nav ieteikumu par brīvprātīgu vīriešu apgraizīšanu, lai samazinātu vīriešu transmisijas risku.