Kā darbojas Medicare apelācijas process

Saturs

• Medicare kopsavilkuma paziņojums
• Medicare apelācijas iesniegšana
• Pieci Medicare apelācijas līmeņi
• Citi Medicare apelāciju veidi

Medicare neaptver visu, pat ja jūs domājat, ka tā būs. Izredzes ir, ka kādā brīdī jūs saskaraties ar pārklājuma atteikumu. Izpratne par to, kā darbojas medicīnas apelācijas process, ietaupīs ne tikai jūsu laiku un vilšanos, bet arī uzlabos jūsu izredzes saņemt šos pakalpojumus.

Medicare kopsavilkuma paziņojums

Medicare kopsavilkuma paziņojums (MSN) ir veidlapa, kuru saņemsit reizi ceturksnī (ik pēc trim mēnešiem), kurā cita informācija ietver visus Medicare pakalpojumus, ko esat saņēmis šajā laikā, Medicare samaksāto summu un visas nesedzamās izmaksas. Lūdzu, ņemiet vērā, ka MSN tiek nosūtīts cilvēkiem, kas izmanto Original Medicare (A un B daļa), nevis cilvēkiem, kas izmanto Medicare Advantage. Tas nav rēķins, un to var nosūtīt jums no uzņēmuma, kas norīkots apstrādāt jūsu Medicare prasību, nevis no pašas Medicare.

Kad konstatējat, ka Medicare ir noraidījusi samaksu par konkrētu pakalpojumu, varat lūgt apelāciju. Tomēr pirmā lieta, ko vēlaties darīt, ir sazināties ar ārsta biroju, lai iegūtu informāciju. Iespējams, ka birojs neizmantoja pareizo ICD-10 diagnostikas kodu. Tā labošana varētu būt pietiekama, lai iegūtu pārklājumu bez oficiāla apelācijas procesa.

Pēc tam jūs vēlaties pārbaudīt, vai esat parakstījis Medicare Advanced Beneficiary Paziņojumu par neaizsegšanu (ABN) par attiecīgo pakalpojumu. Sazinieties ar ārsta biroju un saņemiet kopiju. Ja jūs to parakstījāt, varat pāriet uz nākamajām darbībām. Ja jūs to nedarījāt, jūs nevarat pretendēt uz Medicare apelāciju.

Medicare apelācijas iesniegšana

Jūs vēlaties apkopot visu informāciju, kas varētu atbalstīt jūsu pievilcību. Tas var nozīmēt, ja nepieciešams, sazināties ar savu medicīnas pakalpojumu sniedzēju par atbalsta vēstuli un saņemt atbilstošu medicīnisko dokumentu kopijas. Noteikti iekļaujiet savu Medicare numuru visās to dokumentu lapās, kuras plānojat iesniegt. Izveidojiet arī visu dokumentu kopijas saviem ierakstiem.

Medicare ļauj iesniegt apelāciju vienā no trim veidiem:

• Izpildiet apelācijas instrukcijas, kas pievienotas jūsu MSN, un nosūtiet MSN kopiju un visus pieprasītos dokumentus uzņēmumam, kas apstrādāja jūsu prasību.
• Aizpildiet Medicare un Medicaid Services atkārtotas noteikšanas pieprasījuma veidlapu un nosūtiet to uzņēmumam, kas apstrādāja jūsu pretenziju.
• Rakstiet vēstuli tieši uzņēmumam, kas apstrādāja jūsu prasību, norādot jūsu vārdu, Medicare numuru, atteikto pakalpojumu un iemeslu, kāpēc jūs pieprasāt apelāciju.

Pieci Medicare apelācijas līmeņi

Medicare apelācijas procesā ir pieci līmeņi. Ja Medicare kādā brīdī apstiprina jūsu apelāciju, process beidzas tādā līmenī, kādā jūs pašlaik atrodaties. Ja atteikums tiek atbalstīts, jums būs jāizlemj, vai pāriet uz nākamo līmeni.

1. līmenis: uzņēmuma, kas vispirms apstrādāja jūsu Medicare pieprasījumu, atkārtota noteikšana

Pirmais solis ir aizpildīt atkārtotas noteikšanas pieprasījuma veidlapu. Jūs saņemsiet 1. līmeņa lēmumu 60 dienu laikā. Tas var aizņemt papildu 14 dienas, tomēr, ja pēc lietas iesniegšanas iesniedzat papildu informāciju. Ja jūsu prasība tiek noraidīta 1. līmenī, jums ir 180 dienas, lai pārietu uz nākamo līmeni.

2. līmenis: kvalificēta neatkarīga darbuzņēmēja (QIC) pārskatīšana

Ja jums neizdevās iesniegt apelāciju par 1. līmeni, varat aizpildīt pārskatīšanas pieprasījuma veidlapu vai nosūtīt rakstisku pieprasījumu, lai kvalificēts neatkarīgais darbuzņēmējs izskatītu jūsu lietu. Jūs saņemsiet 2. līmeņa lēmumu 60 dienu laikā, bet, ja QIC nepieņem lēmumu savlaicīgi, varat lūgt pāriet tieši uz 3. līmeni. Ja QIC noraida jūsu apelāciju, jums ir 60 dienas, lai pieprasītu uzklausīšanu ar tiesnesis 3. līmenī.

3. līmenis: uzklausīšana pie administratīvo tiesību tiesneša (ALJ)

Jūs varat pretendēt uz 3. līmeņa apelāciju tikai tad, ja jūsu lieta atbilst minimālajām finansiālajām prasībām - 170 ASV dolāri no atteiktajiem pakalpojumiem 2020. gadā. Ja jums neizdevās iesniegt apelāciju par 2. līmeni, varat aizpildīt Administratīvā likuma pieprasījumu par medicīniskās palīdzības uzklausīšanu. Tiesnesis (ALJ) Veidojiet vai nosūtiet rakstisku pieprasījumu konkrētajai Medicare uzklausīšanas un apelācijas (OMHA) centrālo operāciju birojam, kas norādīts jūsu 2. līmeņa atteikuma vēstulē. Teorētiski jūs saņemsiet 3. līmeņa uzklausīšanu 90 dienu laikā, taču šo lietu pabeigšanai ir neveiksmīgs uzkrājums.

2019. gadā Medicare apelācijas tiesas sēdes gaidīšana bija 1337 dienas.

Tagad ir tiesas izpildraksts, lai līdz 2022. gada beigām iztīrītu neizpildītos pienākumus. Ja ALJ nepieņem lēmumu saprātīgā laika posmā, varat lūgt pāriet tieši uz 4. līmeni. Ja ALJ noraida jūsu apelāciju, jums ir 60 dienas, lai pieprasītu pārskatīšanu Medicare Apelāciju padomē 4. līmenī.

4. līmenis: Medicare Apelāciju padomes (Apelāciju padome) pārskatīšana

Ja jums neizdevās iesniegt apelāciju par 3. līmeni, varat aizpildīt Administratīvo tiesību tiesneša (ALJ) Medicare lēmuma / noraidīšanas veidlapas pārskatīšanas pieprasījumu vai nosūtīt Medicare Apelāciju padomei rakstisku pieprasījumu, lai viņi pārskata ALJ lēmumu. Kaut arī padome varētu apstiprināt pakalpojumu sniegšanu atteiktajiem pakalpojumiem, paturiet prātā, ka tie varētu mainīt arī daļu no ALJ apņēmības, kurai jūs piekritāt. Apelāciju padomei nav noteikts termiņš lēmuma pieņemšanai, bet jūs varat pieprasīt 5. līmeņa pārskatīšanu, ja uzskatāt, ka lēmums nav pieņemts pieņemamā termiņā. Ja Medicare Apelāciju padome noraida jūsu apelāciju, jums ir 60 dienas, lai pieprasītu 5. līmeņa pārskatīšanu federālajā apgabaltiesā.

5. līmenis: tiesas pārbaude federālā apgabala tiesā

Jūs varat pretendēt uz 5. līmeņa apelāciju tikai tad, ja jūsu lieta atbilst minimālajām finansiālajām prasībām - 1670 ASV dolāru apmērā no atteiktajiem pakalpojumiem 2020. gadā. Ja nepieciešams, varat apvienot prasības, lai izpildītu šo dolāra summu. Federālās apgabaltiesas lēmums ir galīgs.

Citi Medicare apelāciju veidi

Medicare Advantage un Medicare D daļu vada privātas apdrošināšanas sabiedrības, un tām ir nedaudz atšķirīgs medicīniskās apelācijas process nekā Original Medicare. MSN vietā jūs saņemsit Ieguvumu skaidrojumu (EOB) vai Paziņojumu par maksājuma atteikumu. Ir pieci Medicare apelāciju līmeņi, kas ir salīdzināmi ar Original Medicare.

• 1. līmenis: jūsu veselības plāna pārskatīšana
• 2. līmenis: neatkarīgas pārskatīšanas organizācijas (IRE) pārskatīšana
• 3. līmenis: uzklausīšana pie administratīvo tiesību tiesneša (ALJ)
• 4. līmenis: Medicare Apelāciju padomes (Apelāciju padome) pārskatīšana
• 5. līmenis: tiesas pārbaude federālā apgabala tiesā

Medicare Advantage apelācijas līmeņi ir vienlaicīgi ar Original Medicare grafikiem. Termiņi ir ievērojami īsāki attiecībā uz pretenzijām, kas attiecas uz D daļas recepšu zāļu pārklājumu. Standarta apelācijas pieprasījums tiks izskatīts septiņās dienās, savukārt paātrināts pieprasījums tiks izpildīts 72 stundu laikā 1. un 2. līmenī. 3. līdz 5. līmenis ir vienāds visiem Medicare apelāciju veidiem - Original Medicare, Medicare Advantage un Medicare D .

Vārds no Verywell

Medicare apelācijas var būt sarežģītas, ja nesaprotat, kā sistēma darbojas. Galveno termiņu nokavēšana, neatbilstošu veidlapu aizpildīšana, nepilnīgas informācijas sniegšana vai dokumentācijas nosūtīšana uz nepareizu vietu var ietekmēt jūsu iespējas apstrādāt apelāciju. Veiciet šīs darbības un izvirziet savu spēcīgāko lietu uz priekšu.