Saturs
- Holesterīna hipotēze
- Jauni jautājumi par holesterīna hipotēzi
- Lieta par pilnīgu atteikšanos no holesterīna hipotēzes
- Lieta par holesterīna hipotēzes pārskatīšanu
- Pārskatīts uz Ko?
- Kā ar PCSK9 inhibitoriem?
- Apakšējā līnija
Gadu desmitiem eksperti ir mudinājuši mūs mainīt uzturu tādā veidā, lai samazinātu holesterīna līmeni, un farmācijas uzņēmumi ir iztērējuši vairākus miljardus dolāru, izstrādājot zāles holesterīna līmeņa pazemināšanai. Holesterīna hipotēze ir iesakņojusies ne tikai ārstu un medicīnas-rūpniecības kompleksa, bet arī iedzīvotāju vidū.
Tātad, tas var būt pārsteigums, dzirdot, ka daudzi lipīdu eksperti un kardiologi tagad apšauba, vai tomēr holesterīna hipotēze ir patiesa. Lai gan profesionāļu diskusijas par holesterīna hipotēzi lielākoties ir notikušas aizkulisēs, nevis publiskajā telpā, tas nemazina argumenta sparu un aizraušanos. Tātad, neskatoties uz dažu ievērojamu ekspertu publiskiem paziņojumiem, holesterīna hipotēze acīmredzami nav "pastāvīga zinātne".
Holesterīna hipotēze
Holesterīna hipotēze balstās uz diviem svarīgiem novērojumiem. Pirmkārt, patologi jau sen parādīja, ka holesterīna nogulsnes ir galvenā aterosklerozes plankumu sastāvdaļa. Otrkārt, epidemioloģiskie pētījumi, jo īpaši Framingham sirds pētījums, parādīja, ka cilvēkiem ar augstu holesterīna līmeni asinīs ir ievērojami lielāks turpmāko sirds un asinsvadu slimību risks.
Tad 1990. gados randomizētie klīniskie pētījumi parādīja, ka izvēlētas cilvēku grupas ar paaugstinātu holesterīna līmeni sasniedza labākus klīniskos rezultātus, kad viņu ZBL holesterīna līmenis tika samazināts ar statīnu līdzekļiem. Daudziem ekspertiem šie izmēģinājumi vienreiz pierādīja holesterīna hipotēzi.
Jauni jautājumi par holesterīna hipotēzi
Tomēr starplaikā holesterīna hipotēze ir nopietni apšaubīta. Kaut arī vairāki randomizēti klīniskie pētījumi ar statīnu zālēm turpina spēcīgi atbalstīt holesterīna hipotēzi, daudzi citi holesterīna līmeni pazeminošie pētījumi, kuros holesterīna līmeņa samazināšanai tika izmantoti citi medikamenti, nevis statīni, nav izrādījuši klīnisku labumu.
Problēma ir tāda, ka, ja holesterīna hipotēze patiešām ir patiesa, tad nav svarīgi, kuras zāles lieto holesterīna samazināšanai; jebkurai holesterīna līmeņa pazemināšanas metodei vajadzētu uzlabot klīniskos rezultātus.
Bet tas nav tas, kas ir redzēts. Pētījumos, kuros ZBL holesterīna līmenis tika būtiski un ievērojami pazemināts, lietojot niacīnu, ezetimibu, žultsskābju sekvestrētājus, fibrātus, CETP inhibitorus, hormonu aizstājterapiju sievietēm pēcmenopauzes periodā un ar zemu tauku saturu diētām.nē varēja parādīt uzlabotus kardiovaskulāros rezultātus. Patiešām, dažos no šiem pētījumiem ārstēšanas laikā tika novēroti ievērojami sliktāki kardiovaskulārie rezultāti, neskatoties uz uzlabotu holesterīna līmeni.
Kā vispārējs līdz šim veikto holesterīna līmeni pazeminošo pētījumu kopsavilkums, ir taisnīgi teikt, ka holesterīna līmeņa samazināšana ar statīniem, šķiet, uzlabo sirds un asinsvadu sistēmas rezultātus, bet to samazināšana ar citām iejaukšanās reizēm to nedara. Šis rezultāts stingri liek domāt, ka holesterīna līmeņa pazemināšanas ieguvumi, ko novēro, lietojot statīnu terapiju, ir specifiski pašiem statīniem, un tos nevar pilnībā izskaidrot, vienkārši pazeminot ZBL holesterīna līmeni. Šī iemesla dēļ holesterīna hipotēze, vismaz tās klasiskajā formā, tagad ir nopietnas šaubas.
Pieaugošās šaubas par holesterīna hipotēzi kļuva ļoti publiskas 2013. gadā, publicējot jaunas vadlīnijas par holesterīna ārstēšanu. Lielā pārtraukumā ar iepriekšējām holesterīna vadlīnijām 2013. gada versija atteicās no ieteikuma samazināt ZBL holesterīnu līdz noteiktam mērķa līmenim. Tā vietā vadlīnijas vienkārši koncentrējās uz izlemšanu, kuri cilvēki jāārstē ar statīniem. Faktiski lielākajai daļai pacientu šīs vadlīnijas parasti neiesaka lietot zāles, kas nav statīni, lai pazeminātu holesterīna līmeni. Vismaz klusējot šīs vadlīnijas atteicās no klasiskās holesterīna hipotēzes, un tādējādi tās kardioloģijas sabiedrībā radīja milzīgas diskusijas.
Lieta par pilnīgu atteikšanos no holesterīna hipotēzes
Lieta par holesterīna hipotēzes pasludināšanu par mirušu notiek šādi: ja augsts ZBL holesterīna līmenis patiešām bija tiešs aterosklerozes cēlonis, tad ZBL holesterīna līmeņa pazemināšanai ar jebkuru metodi vajadzētu uzlabot kardiovaskulāros rezultātus. Bet pēc daudzajiem holesterīna līmeni pazeminošajiem klīniskajiem pētījumiem, izmantojot daudz dažādu holesterīnu samazinošu līdzekļu, šis sagaidāmais rezultāts nav tas, kas redzēts. Tātad holesterīna hipotēzei jābūt nepareizai.
Statīni ir īpašs gadījums, kad runa ir par holesterīna līmeni pazeminošu terapiju. Statīni papildus holesterīna līmeņa samazināšanai daudz ietekmē sirds un asinsvadu sistēmu, un šie citi efekti (kas kopā nozīmē aterosklerozes plankumu stabilizēšanu) varētu izskaidrot daudz, ja ne lielāko daļu, to faktisko klīnisko ieguvumu. Zāles, kas pazemina holesterīna līmeni bez šīm citām, plāksni stabilizējošām īpašībām, šķiet, nedod šāda veida labumu. Tāpēc ir pamatoti domāt, ka statīni, uzlabojot holesterīna līmeni, patiešām neuzlabo kardiovaskulāro risku, bet drīzāk to var darīt, izmantojot šos citus, bez holesterīna iedarbības.
Šķiet, ka daudzi ārsti un diezgan daudz holesterīna ekspertu ir gatavi pieņemt šo domāšanas veidu un vispār atteikties no holesterīna hipotēzes.
Lieta par holesterīna hipotēzes pārskatīšanu
Citi eksperti, iespējams, vairākums, joprojām stingri nepiekrīt idejai, ka holesterīna līmenis nav tik svarīgs. Viņi uzskata šo viedokli vienkāršā fakta dēļ, ka neatkarīgi no tā, kā jūs to sagriežat, runājot par aterosklerozes sirds un asinsvadu slimībām, holesterīnam ir nozīme.
Aterosklerozes plāksnes ir vienkārši ielādētas ar holesterīnu. Mums ir arī pārliecinoši pierādījumi, ka holesterīnu, kas nonāk plāksnēs, tur nogādā ZBL daļiņas. Turklāt ir vismaz daži pierādījumi, ka, samazinot ZBL holesterīna līmeni asinīs līdz ļoti zemam līmenim, jūs pat varat sākt mainīt aterosklerozes procesu un likt plāksnēm sarukt. Ņemot vērā šo pierādījumu līniju, šķiet ļoti pāragri apgalvot, ka holesterīna līmenim nav nozīmes.
Lai gan sākotnējā holesterīna hipotēze diezgan skaidri jāpārskata, tas ir hipotēžu raksturs. Hipotēze ir nekas cits kā darba modelis. Uzzinot vairāk, jūs maināt modeli. Ar šo pamatojumu ir pienācis laiks holesterīna hipotēzi pārskatīt, nevis pamest.
Pārskatīts uz Ko?
Šķiet pārliecināts, ka holesterīns ir svarīgs aterosklerozes plankumu veidošanā. Šķiet arī skaidrs, ka, lai gan paaugstināts ZBL holesterīna līmenis asinīs cieši korelē ar aterosklerozes risku, stāstā ir vairāk nekā tikai asins līmenis.
Kāpēc dažiem cilvēkiem ar augstu ZBL holesterīna līmeni nekad nav attīstījusies nozīmīga ateroskleroze? Kāpēc dažiem cilvēkiem ar “normālu” ZBL holesterīna līmeni ir plaši izplatītas ar holesterīnu piepildītas aterosklerozes plāksnes? Kāpēc ZBL holesterīna līmeņa pazemināšana, lietojot vienu medikamentu, uzlabo rezultātus, savukārt ZBL līmeņa pazemināšana ar citām zālēm to nedara?
Tagad ir pilnīgi skaidrs, ka svarīgi nav tikai holesterīna līmenis asinīs, bet arī lipoproteīnu daļiņu veids un uzvedība, kas satur holesterīnu. Jo īpaši tas ir tas, kā un kad dažādas lipoproteīnu daļiņas mijiedarbojas ar asinsvadu endotēliju, lai veicinātu (vai kavētu) plāksnes veidošanos. Piemēram, tagad mēs zinām, ka ZBL holesterīna daļiņām ir dažādas "garšas". Dažas ir mazas, blīvas daļiņas, bet dažas ir lielas, "pūkainas" daļiņas, no kurām pirmajām ir daudz lielāka varbūtība izraisīt aterosklerozi nekā otrajām. Turklāt ZBL daļiņas, kas kļūst oksidētas, ir salīdzinoši toksiskas sirds un asinsvadu veselībai un daudz biežāk pasliktina aterosklerozi. Šķiet, ka mūsu ZBL daļiņu sastāvu un "uzvedību" ietekmē mūsu aktivitātes līmenis, lietotās diētas veids, hormonu līmenis, kādas zāles mums ir parakstītas, un, iespējams, citi faktori, kas vēl nav definēti.
Zinātnieki ātri uzzina daudz vairāk par dažādām lipoproteīnu daļiņām un to, kas liek viņiem izturēties dažādos veidos un dažādos apstākļos.
Kādā brīdī mums, visticamāk, būs jauna, pārskatīta holesterīna hipotēze, kurā tiks ņemta vērā mūsu jaunā mācīšanās par ZBL, ABL un citu lipoproteīnu uzvedību, kas nosaka, kad un cik daudz holesterīna, ko tie pārnēsā, iekļauj plāksnēs . Un šāda pārskatīta hipotēze (lai tā būtu noderīga) piedāvās jaunus veidus, kā mainīt šo lipoproteīnu uzvedību, lai mazinātu sirds un asinsvadu slimības.
Kā ar PCSK9 inhibitoriem?
Daži eksperti ir apgalvojuši, ka klīniskie rezultāti, par kuriem tagad ziņots, lietojot PCSK9 inhibitorus, ir izglābuši holesterīna hipotēzi un it īpaši, ka, ņemot vērā šos rezultātus, holesterīna hipotēze nav jāpārskata.
Šie pētījumi patiešām parādīja, ka, pievienojot PCSK9 inhibitoru maksimālajai statīnu terapijai, parasti tika sasniegts īpaši zems ZBL holesterīna līmenis, un ar šo zemo holesterīna līmeni tika novērots ievērojams klīnisko rezultātu uzlabojums.
Bet šis rezultāts nenozīmē, ka tādējādi tiek atjaunota klasiskā holesterīna hipotēze. Šajos izmēģinājumos pētītie cilvēki galu galā joprojām saņēma lielu statīnu terapijas devu, un tāpēc viņi guva visus "papildu" plāksnes stabilizējošos ieguvumus, ko sniedz statīnu zāles. Tātad viņu klīniskā reakcija nebija saistīta ar "tīra" holesterīna līmeņa pazemināšanos. Turklāt labvēlīgie rezultāti, kas iegūti, lietojot PCSK9 zāles + statīnus, nenoliedz faktu, ka holesterīna līmeņa pazemināšana, lietojot citas zāles un citas metodes, parasti nav devusi labumu.
Neskatoties uz rezultātiem, kas tagad novēroti, lietojot PCSK9 inhibitorus, holesterīna hipotēze nepietiekami izskaidro klīniskajos pētījumos novēroto.
Apakšējā līnija
Šķiet skaidrs, ka klasiskā holesterīna hipotēze - jo zemāks holesterīna līmenis, jo zemāks ir jūsu risks - ir pārāk vienkārša, lai izskaidrotu vai nu ar holesterīna līmeni pazeminošajiem pētījumiem redzamo rezultātu klāstu, vai arī optimālās metodes, kas saistītas ar holesterīna līmeni sirds un asinsvadu risks.
Pa to laiku eksperti tiek atstāti neērtā vietā, kur hipotēze, ko viņi gadu desmitiem ir iesituši mūsos, ir acīmredzami novecojusi, taču viņi vēl nav gatavi nomaiņai.
Paturot to prātā, ir svarīgi atcerēties, ka dzīvesveida maiņa un koronāro slimību ārstēšanai paredzētie medikamenti, tostarp lipīdu līmeni pazeminošie medikamenti, ir pierādījuši ieguvumus. Nekad nepārtrauciet ārstēšanas kursu, vispirms nerunājot ar ārstu.