Saturs
Pabalstu skaidrojums (EOB) ir veidlapa vai dokuments, kuru apdrošināšanas sabiedrība jums var nosūtīt pēc tam, kad esat saņēmis veselības aprūpes pakalpojumu un apdrošinātājam ir iesniegta prasība. [Ja esat reģistrējies Original Medicare, tā vietā saņemsit Medicare kopsavilkuma paziņojumu, kas ir līdzīgs, bet ne tas pats, kas EOB. Tomēr, ja jums ir Medicare D daļas plāns vai Medicare Advantage pārklājums, viņi nosūtīs EOB.]Atkarībā no apstākļiem jūsu apdrošinātājs var būt vai nav maksājis daļu vai visas maksas (pēc tīkla sarunu atlaides), un jūs, iespējams, nesaņemat rēķinu par daļu no izmaksām. Jūsu EOB tas viss skaidri jāpaziņo, taču dažreiz informācija var šķist milzīga, un ir vilinoši vienkārši sabāzt EOB atvilktnē, neskatoties uz tām, it īpaši, ja jums ir sarežģīta medicīniska situācija, kurā saņemat daudz EOB .
Bet jūsu EOB ir logs uz jūsu medicīnisko norēķinu vēsturi. Rūpīgi pārskatiet to, lai pārliecinātos, ka tiešām saņēmāt pakalpojumus, par kuriem tika iesniegta pretenzija, summa, ko ārsts saņēma, un rēķina daļa ir pareiza, un diagnoze un procedūra ir pareizi uzskaitīta un kodēta.
Ārstu biroji, slimnīcas un rēķinu izrakstīšanas uzņēmumi dažreiz pieļauj kļūdas rēķinos. Šādām kļūdām var būt kaitinošas un potenciāli nopietnas finansiālas sekas ilgtermiņā. EOB var būt arī norāde uz krāpšanos ar medicīnas rēķiniem. Iespējams, ka jūsu apdrošināšanas sabiedrība maksā par pakalpojumiem, par kuriem jūsu rēķins ir izrakstīts un kurus jūs nesaņēmāt.
Piemēri
Divkāršs norēķins
Marija Dž apmeklēja savu primārās aprūpes ārstu (PCP) un hroniskas klepus dēļ veica krūškurvja rentgenogrāfiju. Viņas PCP nosūtīja rentgenstaru radiologam lasīšanai. Nākamajā mēnesī Marija saņēma savu EOB un rēķinu no radiologa. Kad viņa paskatījās uz savu EOB, viņa pamanīja, ka gan viņas PCP, gan radiologs rēķināja viņas apdrošināšanas sabiedrību par rentgena lasīšanu. Apdrošināšanas sabiedrība noraidīja šo PCP prasību, lai gan viņi samaksāja PCP par biroja apmeklējumu, un radiologam samaksāja tikai par rentgena lasīšanu.
Nepareizi aprēķinot jūsu līdzapdrošināšanas summu
Robertam M. uz rokas bija veikta ambulatorā operācija. Viņš ir PPO un par ambulatorajām procedūrām viņš maksā 20% nodrošinājumu (pieņemsim, ka viņš jau ir izpildījis savu gada atskaitījumu). Pēc operācijas viņam tika nosūtīts rēķins no ķirurga norēķinu firmas par 1000 ASV dolāriem, kas ir 20% no ķirurga rēķina 5000 ASV dolāru apmērā. Tomēr, kad Roberts saņēma savu EOB, viņš atzīmēja, ka, lai arī ķirurgs izrakstīja rēķinu 5000 USD, Roberta veselības plānā par šo operāciju bija noteikts vienošanās likme 3000 USD apmērā, un EOB atspoguļoja, ka pārējie 2000 USD bija jānoraksta kā daļa no ķirurga tīkla līguma ar Roberta apdrošinātāju.
Roberts veica matemātiku un izdomāja, ka viņam jāmaksā 20% no 3000 USD, nevis 20% no 5000 USD. Viņa veselības plāns apstiprināja, ka tas ir pareizi, un Roberts varēja izmaksāt 600 USD, nevis 1000 USD.
Kamēr pacienti izmanto tīkla iespējas un ārsti, viņu kopapdrošināšanas summa vienmēr tiek aprēķināta, pamatojoties uz izmaksām, kas atļautas saskaņā ar veselības plāna līgumu ar pakalpojumu sniedzēju, NAV uz summu, par kuru sākotnēji rēķini tiek sniegti.
Nepareiza diagnoze vai procedūra
Betsija D. devās uz savu PCP par sāpošu kaklu. Saņemot EOB, viņa pamanīja, ka rēķina par rīkles kultūru vietā viņas ārsta birojs kļūdaini bija izrakstījis rēķinu par cukura diabēta asins analīzi. Datorprogramma, kuru izmantoja viņas ārsta norēķinu kompānija, automātiski uzlika diabēta diagnozi, kuras Betijai nav.
Betsija ļoti gudri zvanīja savam veselības plānam un ārsta kabinetam, lai labotu diagnozes kļūdu, lai nodrošinātu, ka visas viņas slimības vēstures daļas ir precīzi reģistrētas. Viņas ārsts atkārtoti iesniedza prasību ar pareizu kodu, un apdrošinātājs to pārstrādāja. Tā kā rīkles kultūrai un diabēta testam var būt ļoti atšķirīgas cenas, Betsija gaidīja, kamēr otrā prasība tika izskatīta, pirms naudas nosūtīšanas ārsta birojam par viņas nodrošinājumu.
Krāpšana apdrošināšanas jomā un medicīniskās identitātes zādzība
Papildus tam, ka Džerijam ir labi kontrolējams augsts asinsspiediens, viņa veselība ir lieliska un viņam patīk spēlēt golfu Floridas pensionāru kopienā. Viņš ir reģistrēts Original Medicare un divas līdz trīs reizes gadā apmeklē savu ārstu. Džerijs saņēma Medicare kopsavilkuma paziņojumu, kurā norādīts, ka viņš ir saņēmis ratiņkrēslu, slimnīcas gultu mājas lietošanai un pārnēsājamu mašīnu, kas viņam palīdz elpot.
Džerijs piezvanīja ārsta kabinetam, lai apstiprinātu, ka viņa ārsts nav kļūdaini izrakstījis rēķinu par citu pacientu. Medmāsa viņa ārsta kabinetā pastāstīja Džerijam, ka tā, visticamāk, ir Medicare krāpšanās, un viņa iedeva krāpšanas brīdinājuma numuru, lai zvanītu. Džerijs dalījās savos dokumentos ar vietējo Medicare biroju.
Veselības plānu maiņa
Marta S. nesen mainīja darbu un bija jāmaina veselības plāni. Nedēļu pēc jaunā veselības plāna stāšanās spēkā viņai bija ārsta vizīte, lai pārbaudītu viņas paaugstināto holesterīna līmeni. Paralēli biroja apmeklējumam Martai tika veiktas arī dažas asins analīzes. Viņa bija pārsteigta, kad saņēma EOB, norādot, ka ārsta un laboratorijas prasības par viņas pakalpojumiem tika noraidītas. Marta pamanīja, ka EOB nav no viņas jaunā veselības plāna.
Marta piezvanīja ārsta kabinetam un konstatēja, ka norēķinu birojs nav atjauninājis viņas informāciju un izrakstījis rēķinu par savu iepriekšējo veselības plānu. Kad viņi bija sakārtojuši detaļas, medicīnas kabinets varēja atkārtoti iesniegt prasību Martas jaunajam apdrošinātājam.
Pārskatiet katru EOB un medicīnas rēķinu
Vispirms pārliecinieties, ka esat saņēmis EOB pēc katra sava ārsta vai cita veselības aprūpes sniedzēja apmeklējuma. Katru reizi, kad pakalpojumu sniedzējs iesniedz prasību jūsu vārdā, jūsu apdrošināšanas sabiedrībai jums jānosūta EOB. Zvaniet savam veselības plānam, ja nesaņemat EOB sešu līdz astoņu nedēļu laikā pēc pakalpojuma, kas saistīts ar veselību. [Original Medicare ik pēc trim mēnešiem izsūta Medicare kopsavilkuma paziņojumus par dalībniekiem, kuriem bija prasījumi šajā trīs mēnešu periodā. Atšķirībā no privāto apdrošinātāju EOB, MSN netiek sūtīti pēc katras prasības.]
Kad jūs saņemat savu EOB
Pārbaudiet, vai saņemtie datumi un pakalpojumi ir pareizi. Ja atrodat kļūdu vai neesat pārliecināts par kodu, zvaniet ārsta birojam un lūdziet norēķinu darbiniekam paskaidrot lietas, kuras nesaprotat.
Uzmanieties no iespējamās krāpšanās rēķinos vai medicīniskās identitātes zādzības. Ja nesaņēmāt EOB uzskaitītos pakalpojumus vai aprīkojumu, sazinieties ar savu veselības plānu (tieša krāpšanās, nevis kļūdas, ir reti sastopama, bet dažreiz tā notiek).
Izlasiet piezīmes vai kodu aprakstus EOB apakšdaļā vai aizmugurē. Šīs piezīmes paskaidros, kāpēc jūsu veselības plāns nemaksā par noteiktu pakalpojumu vai procedūru vai maksā mazāk. Dažas izplatītas piezīmes ir:
- ārpustīkla nodrošinātājs - esat izmantojis pakalpojumu sniedzēju, kurš nav jūsu veselības plāna tīklā, un pakalpojums, iespējams, nav pakļauts vai var būt pakļauts lielākam pašriskam un / vai nodrošinājumam.
- pakalpojums nav apdrošināts pabalsts - jūsu apdrošināšana neattiecas uz šo pakalpojumu, piemēram, kosmētisko procedūru
- pakalpojums nav medicīniski nepieciešams - ārsts nav dokumentējis, ka pakalpojums vai procedūra bija nepieciešama jūsu veselībai vai labsajūtai
- nederīgs kods norāda, ka jūsu veselības aprūpes sniedzējs pieļāva kodēšanas kļūdu vai nu jūsu diagnozē, vai procedūrā
Ja jūsu prasība tiek noraidīta kāda no šiem iemesliem dēļ, saprotiet, ka varat iesniegt apelāciju, ja uzskatāt, ka atteikums nav pamatots. Kamēr jūsu veselības plāns nav vecāks, Affordable Care Act garantē jūsu tiesības uz iekšēju apelāciju un, ja tas nav veiksmīgs, ārēju apelāciju. Tas nenozīmē, ka jūs uzvarēsiet jūsu apelācijā, bet tas nozīmē, ka apdrošinātājam ir jāapsver jūsu apelācija un jāļauj arī veikt ārēju pārskatīšanu.
Vārds no Verywell
Medicīniskās norādes aizpildīšanas un iesniegšanas procesā ir vairākas darbības. Pa ceļam šajā procesā iesaistītie cilvēki un datori var kļūdīties. Ja jūsu prasība ir noraidīta, nekautrējieties zvanīt gan ārsta birojam, gan savam veselības plānam.