Saturs
Veselības apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēju tīkls ir veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju grupa, kas ir noslēgusi līgumu ar veselības apdrošināšanas pārvadātāju (izmantojot HMO, EPO vai PPO), lai sniegtu aprūpi ar atlaidi un pieņemtu atlaidi kā pilnu samaksu.Veselības plāna tīklā ietilpst veselības aprūpes sniedzēji, piemēram, primārās aprūpes ārsti, specializētie ārsti, laboratorijas, rentgena iekārtas, mājas veselības aprūpes uzņēmumi, slimnīcas, medicīnas aprīkojuma piegādātāji, infūzijas centri, chiropractors, podologi un vienas dienas ķirurģijas centri.
Veselības apdrošināšanas sabiedrības vēlas, lai jūs savā tīklā izmantotu pakalpojumu sniedzējus divu galveno iemeslu dēļ:
- Šie pakalpojumu sniedzēji ir izpildījuši veselības plāna kvalitātes standartus.
- Viņi ir piekrituši pieņemt nolīgto diskonta likmi par saviem pakalpojumiem tirdzniecībā par pacientu daudzumu, ko viņi saņems, iekļaujoties plāna tīklā.
Kāpēc jūsu veselības plāna tīkls ir svarīgs
Jums būs jāmaksā zemākas kopijas un kopapdrošināšana, kad jūs saņemat aprūpi no tīkla nodrošinātāja, salīdzinot ar to, kad jūs saņemat aprūpi no ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēja, un jūsu maksimālās izmaksas, kas nav kabatā, tiks ierobežotas ar zemāks līmenis.
Patiesībā daudzi HMO nemaksās pat par aprūpi, ko saņemat no ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēja, izņemot atbildību mīkstinošus apstākļus. Pat mazāk ierobežojošie PPO parasti iekasē 20 vai 30% nodrošinājumu tīkla pakalpojumu sniedzējiem un 50 vai 60% nodrošinājumu ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējiem, un, dodoties ārpus tīkla, tiem parasti ir lielākas atskaitāmās un maksimālās summas. Dažos gadījumos tie vispār neierobežo izmaksas ārpus kabatas, ja redzat pakalpojumu sniedzēju ārpus tīkla (ACA pieprasa veselības plānus, lai ierobežotu izmaksas ārpus kabatas, lai iegūtu būtiskus ieguvumus veselībai, bet tikai tīkls; nav nekādu ierobežojumu tam, cik augstas izmaksas var būt ārpus kabatas, ja dodaties ārpus tīkla).
Tīkla pakalpojumu sniedzējs tieši apmaksā jūsu veselības plānu, iekasējot no jums tikai kopiju vai atskaitāmo summu pakalpojumu sniegšanas laikā (kopapdrošināšanai, kas ir procentuālā daļa no kopējās summas, nevis vienota likme, piemēram, kopija un pašrisks, tas ir parasti labāk lūgt pakalpojumu sniedzējam vispirms izrakstīt rēķinu par apdrošināšanu, un pēc tam jūsu rēķins tiks noteikts, pamatojoties uz procentiem no sarunātās likmes, kas pārvadātājam ir ar pakalpojumu sniedzēju).
Tomēr ārpus tīkla nodrošinātājs var neiesniegt jums apdrošināšanas atlīdzību. Patiesībā daudzi pieprasa, lai jūs pats samaksātu visu rēķinu un pēc tam iesniegtu prasību savā apdrošināšanas sabiedrībā, lai apdrošināšanas sabiedrība varētu jums atmaksāt. Tā ir liela nauda, ko jūs saņemat jau iepriekš, un, ja ir radušās problēmas ar prasību, jūs esat tas, kurš zaudēja naudu.
Tīkla nodrošinātājam nav atļauts veikt rēķinu samaksu. Viņiem jāpieņem līgumā noteiktā likme, ieskaitot jūsu atskaitāmo summu, kopiju un / vai nodrošinājumu kā pilnu samaksu, pretējā gadījumā viņi pārkāpj līgumu ar jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrību.
Bet, tā kā ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējiem nav nekāda līguma ar jūsu apdrošināšanas sabiedrību, šie noteikumi uz tiem neattiecas.Dažās valstīs ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējs var iekasēt maksu neatkarīgi no tā, ko viņš izvēlas, neatkarīgi no tā, ko jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība saka par saprātīgu un ierastu maksu par šo pakalpojumu. Tā kā jūsu apdrošināšanas sabiedrība maksās tikai procentuālo daļu no saprātīgas un ierastas maksas (pieņemot, ka jūsu plāns vispār attiecas uz ārpus tīkla aprūpi, daudzi to nedara), jūs visu atlikušo rēķinu būsiet uz āķa ar ārpus tīkla nodrošinātāja. Tādējādi tīkla nodrošinātājs parasti ir labākais risinājums.
Pakalpojumu sniedzēja tīkla izmaiņas saskaņā ar ACA
Likums par pieņemamu aprūpi pieprasa, lai veselības plāni aptvertu ārkārtas dienestus ārpus tīkla ar tādu pašu izmaksu dalīšanu, kādu viņi izmantotu, ja pakalpojumu sniedzējs būtu bijis tīklā.
Bet nav prasības, lai ārpus tīkla neatliekamās palīdzības nodaļa pieņemtu jūsu veselības plāna tīkla līmeņa maksājumu kā pilnu samaksu. Tas nozīmē, ka slimnīcai joprojām ir atļauts samaksāt rēķinu par saņemto neatliekamās palīdzības daļu, kas nav samaksāta ar jūsu veselības plāna tīkla līmeņa maksājumu (jūs varat redzēt, kā tas varētu notikt, ja uzskatāt, ka veselības plāni vienojas zemāk maksa par slimnīcām tīklā un ārpus tīkla esoša slimnīca var uzskatīt, ka šīs zemākās maksas nav pietiekamas).
Individuālajā tirgū (veselības apdrošināšana, ko pērkat sev, nevis iegūstat no darba devēja vai no tādas valdības programmas kā Medicare vai Medicaid) pakalpojumu sniedzēju tīkli pēdējos gados ir samazinājušies. Tam ir dažādi iemesli, tostarp:
- Veselības apdrošināšanas pārvadātāji ir koncentrējušies uz pakalpojumu sniedzēju meklēšanu, kuri piedāvā vislabāko cenu.
- Mazāki tīkli dod pārvadātājiem lielāku iespēju piedalīties sarunās cenu ziņā.
- Plaša tīkla PPO plāni mēdz piesaistīt slimākus pacientus, un no tā izrietošās atlīdzību izmaksas ir lielākas.
- HMO ar vārtsarga prasībām palīdz apdrošinātājiem samazināt izmaksas, atšķirībā no PPO, kur pacienti var izvēlēties vērsties tieši pie speciālista ar augstākām izmaksām.
Apdrošināšanas pārvadātāji individuālajā tirgū vairs nevar izmantot medicīnisko apdrošināšanu, lai liegtu apdrošināšanu cilvēkiem ar iepriekšējiem apstākļiem. Pateicoties ACA būtiskajām prasībām attiecībā uz veselības pabalstiem, tām jānodrošina diezgan vienveidīgs un plašs pārklājums. Pārvadātāji ir ierobežoti arī attiecībā uz prēmiju procentuālo daļu, ko viņi var tērēt administratīvajām izmaksām.
Tas viss viņiem ir atstājis mazāk iespēju konkurēt par cenu. Viena iespēja, kas viņiem joprojām ir, ir pāreja no dārgākiem plaša tīkla PPO plāniem uz šauru tīkla HMO. Pēdējos gados tā ir bijusi tendence daudzās valstīs, un dažās valstīs vairs nav neviena nozīmīga pārvadātāja, kas individuālajā tirgū piedāvātu PPO plānus. Veseliem dalībniekiem tā parasti nav problēma, jo viņiem parasti nav plaša esošo pakalpojumu sniedzēju saraksta, kurus viņi vēlas turpināt izmantot. Neraugoties uz augstākām prēmijām, plašā tīkla PPO mēdz uzrunāt slimos dalībniekus, jo tie ļauj piekļūt plašākam speciālistu lokam un medicīnas iestādēm. Tā kā veselības plāni vairs nevar diskriminēt slimos dalībniekus, liedzot viņiem segumu, daudzi pārvadātāji tā vietā ir izvēlējušies ierobežot savus tīklus.
Dažās valstīs ir pieejami daudzpakāpju tīkli, ar zemāku izmaksu dalīšanu pacientiem, kuri pakalpojumu sniedzējus izmanto pārvadātāja vēlamajā līmenī.
Tas viss nozīmē, ka svarīgāk nekā jebkad agrāk ir pārskatīt informāciju par jūsu veselības plāna tīklu, vēlams, pirms jums ir jāizmanto pārklājums. Pārliecinieties, ka saprotat, vai jūsu plāns aptvers ārpus tīkla aprūpi (daudzi to nedara), un, ja viņi to darīs, cik tas jums izmaksās. Pirms apmeklējat speciālistu, pārliecinieties, ka zināt, vai saskaņā ar jūsu plānu jums jāsaņem nosūtījums no primārās aprūpes ārsta un kādiem pakalpojumiem nepieciešama iepriekšēja atļauja. Jo vairāk jūs zināt par sava plāna tīklu, jo mazāk stresa tas būs, kad galu galā jums būs jāizmanto pārklājums nozīmīgai medicīniskai prasībai.