Saturs
- Kas ir dziļa smadzeņu stimulācija?
- Kā darbojas dziļa smadzeņu stimulācija?
- Kurš ir kandidāts dziļai smadzeņu stimulēšanai?
- Dziļās smadzeņu stimulācijas ķirurģijas izvēle
- Dziļās smadzeņu stimulēšanas procedūra
- Pēc dziļas smadzeņu stimulācijas operācijas
- Neurostimulatora programmēšana
- Dziļās smadzeņu stimulācijas ilgtermiņa sekas
- Īpaši piesardzības pasākumi pēc smadzeņu dziļas stimulēšanas
Kas ir dziļa smadzeņu stimulācija?
Dziļa smadzeņu stimulācija (DBS) ir neiroķirurģiska procedūra, kurā tiek izmantoti implantētie elektrodi un elektriskā stimulācija, lai ārstētu ar Parkinsona slimību (PD) saistītus kustību traucējumus, būtisku trīci, distoniju un citus neiroloģiskus apstākļus.
Ārsti var izmantot DBS kustību traucējumu vai neiropsihiatrisku stāvokļu gadījumā, ja zāles ir kļuvušas mazāk efektīvas vai ja to blakusparādības traucē cilvēka ikdienas aktivitātes.
Kā darbojas dziļa smadzeņu stimulācija?
Parkinsona slimības un citu neiroloģisko stāvokļu simptomus, kas saistīti ar kustību, izraisa neorganizēti elektriskie signāli smadzeņu apgabalos, kas kontrolē kustību. Veiksmīgi DBS pārtrauc neregulārus signālus, kas izraisa trīci un citus kustību simptomus.
Pēc virknes testu, kas nosaka optimālo izvietojumu, neiroķirurgi smadzenēs implantē vienu vai vairākus vadus, kurus sauc par “vadiem”. Vadi ir savienoti ar izolētu stieples pagarinājumu pie ļoti maza neirostimulatora (elektriskā ģeneratora), kas implantēts zem personas atslēgas kaula, līdzīgi kā sirds elektrokardiostimulators. Nepārtraukti elektriskās strāvas impulsi no neirostimulatora iziet cauri vadiem un nonāk smadzenēs.
Dažas nedēļas pēc tam, kad ir uzstādīts neirostimulators, ārsts to ieprogrammē elektriskā signāla piegādei. Šim plānošanas procesam var būt nepieciešams vairāk nekā viens apmeklējums vairāku nedēļu vai mēnešu laikā, lai nodrošinātu, ka strāva tiek pareizi pielāgota un nodrošina efektīvus rezultātus. Pielāgojot ierīci, ārsts meklē optimālu līdzsvaru starp simptomu kontroles uzlabošanu un blakusparādību ierobežošanu.
Kurš ir kandidāts dziļai smadzeņu stimulēšanai?
DBS ir vairāk nekā tikai ķirurģiska procedūra. Tas ietver virkni novērtējumu, procedūru un konsultāciju pirms un pēc faktiskās operācijas, tāpēc cilvēkiem, kurus interesē ārstēšana ar DBS, jābūt gataviem veltīt laiku procesam.
Piemēram, tiem, kuri nedzīvo medicīnas centra tuvumā, kur tiek piedāvāta DBS operācija, var būt nepieciešams pavadīt ievērojamu laiku, ceļojot turp un atpakaļ uz tikšanās reizēm.
Procedūra, kā arī pirmsoperācijas novērtēšana un pēcoperācijas novērošana var būt dārga atkarībā no personas apdrošināšanas seguma. DBS ķirurģija ir FDA apstiprināta Parkinsona slimības ārstēšana, un Medicare un lielākā daļa privāto apdrošinātāju attiecas uz šo procedūru, taču seguma apjoms būs atkarīgs no katras personas individuālās politikas.
Potenciālajiem pacientiem vajadzētu būt reālām cerībām par DBS rezultātiem. Kaut arī DBS var uzlabot Parkinsona slimības kustības simptomus un ievērojami uzlabot pienācīgi izvēlētu pacientu dzīves kvalitāti, visticamāk, nevienam tas neatgriezīsies uz nevainojamu veselību.
Parkinsona slimība
Trīs veidu PD pacienti parasti gūst labumu no DBS:
Pacienti ar nekontrolējamu trīci, kuriem zāles nav bijušas efektīvas.
Pacientiem ar simptomiem, kas labi reaģē uz medikamentiem, bet kuriem, narkotikām beidzoties, rodas nopietnas kustību svārstības un diskinēzijas, neskatoties uz zāļu pielāgošanu.
Pacienti, kuru kustību simptomi var reaģēt uz lielākām vai biežākām zāļu devām, bet kuriem tas ir ierobežots blakusparādību dēļ.
Būtisks trīce
Būtiskais trīce ir visizplatītākais kustību traucējums, un DBS var būt efektīva terapija, īpaši smagos gadījumos, kad kratīšana var būt invaliditāte, ierobežojot ikdienas uzdevumus, piemēram, ģērbšanos, skūšanos, ēšanu vai dzeršanu. Tā kā trīce ir vienīgais būtiskās trīces simptoms, DBS var uzlabot cilvēku ar šo stāvokli dzīvi un palīdzēt viņiem normāli darboties.
Distonija
Distonija ir samērā neparasts kustību traucējums, taču tās simptomi - patoloģiskas stājas un pagriežamas kustības - var reaģēt uz DBS, ja medikamenti nespēj nodrošināt pietiekamu atvieglojumu. Indivīda reakcija uz DBS ir atkarīga no distonijas pamatcēloņa - ģenētiskā, zāļu izraisītā vai cita faktora. Ja cēlonis nav zināms, ārsts, iespējams, veiks vairāk testu kā daļu no DBS darba.
Psihiskie stāvokļi
Daži nesenie pētījumi liecina, ka cilvēki, kas dzīvo ar depresiju, obsesīvi kompulsīviem traucējumiem (OCD) vai Tourette traucējumiem, var gūt labumu no DBS operācijas. Ir vajadzīgi vairāk pētījumu, lai noteiktu, vai DBS ir efektīvs psihiatrisko traucējumu ārstēšanā un vai kādi ieguvumi atsver riskus un blakusparādības.
Dziļās smadzeņu stimulācijas ķirurģijas izvēle
DBS operācija nav ieteicama visiem cilvēkiem, kuri dzīvo ar Parkinsona slimību vai citiem kustību traucējumiem. Sarunas ar neirologu, kas specializējas kustību traucējumos, var noteikt, vai indivīds ir labs kandidāts DBS.
Kāpēc ārsts var (vai nedrīkst) izvēlēties dziļu smadzeņu stimulāciju
Saskaņā ar Nacionālā Parkinsona fonda teikto, ideālajam Parkinsona slimības kandidātam DBS operācijai ir:
PD simptomi, kas traucē ikdienas dzīves aktivitātes.
Mobilitātes svārstības PD medikamentu dēļ (“on-off” parādība) ar vai bez diskinēzijas (piespiedu saraustītas kustības, īpaši rokās un galvā).
Nepārtraukta laba reakcija uz PD medikamentiem, pat ja zāļu iedarbība var izzust ātrāk nekā agrāk.
Vairāku dažādu PD medikamentu kombināciju vēsture, atrodoties neirologa uzraudzībā, kas specializējas kustību traucējumos.
Šie faktori * var padarīt cilvēku par mazāk ideālu kandidātu DBS operācijai:
Grūtības ar līdzsvaru, staigāšanu vai “sasalšanu” kā galveno invaliditātes simptomu.
Galvenais runas grūtības simptoms.
Nepārtraukta neskaidrība un problēmas ar atmiņu un domāšanu.
Psihiatrisks stāvoklis, piemēram, depresija vai trauksme, kas nav uzlabojusies vai stabilizējusies ar citu ārstēšanu.
Vēl viens nosacījums, kas palielina operācijas komplikāciju risku.
* Daži no šiem faktoriem var būt ārstējami. Viena vai vairāku personu nediskvalificēšana turpmākai DBS operācijai, taču ārsts var ieteikt agresīvāku terapiju, kas vērsta uz šiem jautājumiem, pirms operācijas notiek.
Pārbaude pirms smadzeņu dziļas stimulēšanas
Pacientiem ar Parkinsona slimību ārstam jāapstiprina, ka PD reaģē uz levodopu, un jānosaka, kuri simptomi visticamāk reaģēs uz DBS, un jāapspriež šie ar pacientu.
Lai sasniegtu šos divus mērķus, kustību traucējumu neirologs pārbaudīs pacientu bez viņa PD medikamentiem, pēc tam vēlreiz pēc to lietošanas. Redzot PD medikamentu ietekmi uz kustību un nemotoriskiem simptomiem, ārsts un pacients palīdz identificēt labus DBS mērķa simptomus.
Kognitīvs novērtējums var palīdzēt noteikt personas spēju piedalīties procedūrā, kas ietver atgriezeniskās saites sniegšanu ārstam operācijas laikā un visā neirostimulatora pielāgošanās procesā. Šis novērtējums arī informē komandu par apjukuma vai kognitīvo problēmu pasliktināšanās risku pēc procedūras.
Dažas slimnīcas veic arī ergoterapijas pārskatu vai runas, valodas un norīšanas novērtējumu. Psihiatrs var pārbaudīt personu, lai noteiktu, vai tādam stāvoklim kā depresija vai trauksme ir nepieciešama ārstēšana pirms DBS procedūras.
Dziļās smadzeņu stimulēšanas procedūra
Dažos gadījumos ķirurgs ievietos gan svinu, gan neirostimulatoru; citos gadījumos abas operācijas var veikt atsevišķi, neirostimulatoru implantējot dienas vai nedēļas pēc svina ievietošanas.
Stereotaktiskais DBS pret intervences attēlu vadāmo DBS
Stereotaktiska DBS operācija prasa pacientam atteikties no medikamentiem. Procedūras laikā rāmis stabilizē galvu un nodrošina koordinātas, lai ķirurgi palīdzētu novest vadu pareizajā vietā smadzenēs. Pacientam tiek veikta vietēja anestēzija (nejutīgas zāles), lai katrā solī būtu ērti, kā arī viegls nomierinošs līdzeklis, kas palīdzētu atpūsties.
Attēla vadītas DBS operācijas laikā, piemēram, ar intervences MRI (iMRI) vai datortomogrāfiju, pacients bieži guļ vispārējā anestēzijā, kamēr ķirurgs izmanto smadzeņu attēlus, lai virzītu svinu uz mērķi.
Daži uzlaboti centri piedāvā gan stereotaktiskas, gan iMRI vadītas iespējas DBS operācijai. Šajā gadījumā ārsts un pacients apspriedīs, kura procedūra ir labāka, pamatojoties uz vairākiem faktoriem.
Piemēram, ārsts var ieteikt attēlu vadāmu procedūru bērniem, pacientiem, kuriem ir izteikti simptomi, tiem, kuri ir īpaši noraizējušies vai bailīgi, vai tiem, kuru vadība nonāk noteiktās smadzeņu daļās.
Parasti DBS operācija seko šim procesam:
Svina implantācija
Persona noņem apģērbu, rotaslietas vai citus priekšmetus, kas var traucēt procedūru.
Pēc neliela matiņu skūšanās aiz matu līnijas ķirurģijas komanda galvas ādā injicē vietējo anestēziju (nejutīgus medikamentus), lai novietotu galvas rāmi.
Galvas rāmis (vai “oreols”) tiks piestiprināts pie galvaskausa ar skrūvēm un paliks vietā visas procedūras laikā, lai galva būtu pareizā stāvoklī.
Pēc tam komanda izmanto CT vai MRI, lai precīzi noteiktu mērķa vietu smadzenēs, kur novedīs svins.
Pēc vairāk nejutīgu zāļu lietošanas neiroķirurgs izurbj mazu caurumu galvaskausā, lai ievietotu svinu.
Komanda reģistrē procesu, kad svins pārvietojas pa smadzeņu audiem, lai nodrošinātu precīzu svina novietošanu. Personai var lūgt noteiktā laikā pārvietot seju, roku vai kāju, kamēr tiek veikti ieraksti.
Kad svins ir pozīcijā, tas ir piestiprināts pie ārēja neirostimulatora. Elektriskā stimulācija, ko caur svinu ievada īsu laiku, palīdz ārstiem redzēt, vai simptomi uzlabojas vai parādās blakusparādības (piemēram, muskuļu kontrakcijas vai redzes parādības).
Pie svina piestiprina pagarinātāju un novieto zem galvas ādas, savienojot vadu ar neirostimulatoru.
Galvaskausa atvere ir aizvērta ar plastmasas vāciņu un šuvēm.
Mikroelektrodu ierakstīšana
Mikroelektrodu ierakstīšana (MER) izmanto elektrisko strāvu (5-100uA) ļoti augstā frekvencē (300Hz), lai precīzi noteiktu ķirurģisko vietu smadzeņu dziļā stimulatora (DBS) implantēšanai. Šīs metodes aizsācējs bija Džons Hopkinss, un to apstiprina Amerikas Neiroloģijas akadēmijas Terapeitisko un tehnoloģiju novērtēšanas komitejas Parkinsona slimības ķirurģijas darba grupa.
Tā kā katras personas smadzeņu struktūra ir atšķirīga, informācija, kas iegūta no MER, dod precīzu mērķi galīgajam DBS izvietojumam. Mikroelektrods ļauj ķirurģiskajai komandai vizualizēt un dzirdēt neironu darbību no dažādām smadzeņu zonām, lai identificētu specifiskas struktūras, pamatojoties uz unikālajiem neironu darbības modeļiem. Pacientam jābūt nomodā (nevis vispārējā anestēzijā), lai MER iegūtu augstas kvalitātes informāciju.
Neurostimulatora ievietošana
Šī procedūra notiek ar vispārēju anestēziju, lai cilvēks gulētu. Ķirurģiskā komanda ievieto neirostimulatoru zem ārējiem ādas slāņiem, parasti tieši zem atslēgas kaula, bet dažreiz krūtīs vai vēderā. Pagarināšanas vads no svina ir piestiprināts pie neirostimulatora.
Pēc dziļas smadzeņu stimulācijas operācijas
Slimnīcā
Parasti slimnīcas uzturēšanās pēc DBS operācijas ir 24 stundas, taču tā var būt ilgāka atkarībā no tā, cik ātri pacients atveseļojas un ir gatavs doties mājās. Ārsts apmeklēs, nodrošinās, ka persona ir gatava doties prom, un sniegs norādījumus par mājas aprūpi.
Mājās
Mājās ir svarīgi, lai iegriezumi būtu tīri un sausi. Ārsts sniegs pacientam specifiku, kā mazgāties, kamēr ķirurģiskā vieta sadzīst. Ja ir dūrieni, tie tiks noņemti pēcpārbaudes biroja apmeklējuma laikā. Līmējošās sloksnes, ja tādas ir, jātur sausas un dažu dienu laikā parasti nokrīt.
Pacientam tiks piešķirts magnēts, ko var izmantot, lai ieslēgtu vai izslēgtu neirostimulatoru ārsta noteiktos apstākļos.
Neurostimulatora programmēšana
Pēc DBS svina (-u) un neirostimulatora uzstādīšanas pacients atgriezīsies pie ārsta, lai neirostimulatoru ieprogrammētu optimālai elektrostimulācijai. Programmēšana parasti sākas dažas nedēļas pēc DBS procedūras, lai gan daži ārsti aktivizē neirostimulatoru pirms pacienta izrakstīšanas no slimnīcas pēc operācijas.
Programmēšana prasa laiku, un, lai pielāgotu neirostimulatora iestatījumus, var būt nepieciešamas vairākas tikšanās. Tajā pašā laikā ārsti pievērsīsies pacienta medikamentiem un devām, lai zāles efektīvi darbotos ar elektrisko stimulāciju, lai kontrolētu simptomus.
Pat pēc regulēšanas pacientam būs periodiski jāatgriežas pārbaudēs. Ārsts nosaka pēcpārbaudes biežumu atkarībā no katra pacienta īpašās situācijas.
Neirostimulators darbojas ar akumulatoru, kas parasti ilgst trīs līdz piecus gadus. Kad akumulators sāk nolietoties, ārsti var nomainīt neirostimulatoru ambulatorā procedūrā. Ir arī atkārtoti uzlādējami neirostimulatori, kas kalpo ilgāk, bet prasa regulāru uzlādi.
Dziļās smadzeņu stimulācijas ilgtermiņa sekas
DBS operācija var palīdzēt cilvēkiem ar Parkinsona slimību uzlabot trīces, stīvuma, lēnuma un diskinēzijas simptomus. Tas var arī samazināt zāļu devu, kas pacientam nepieciešama, lai pārvaldītu savu PD.
Pētnieki, kuri ir sekojuši pacientiem pēc DBS, ir atklājuši, ka daudziem pacientiem simptomu uzlabošanās turpinās vairākus gadus pēc procedūras un viņi spēj ēst, lietot vannas istabu un barot sevi. Pacientiem, kuri tiek ārstēti ar DBS kustību traucējumu dēļ, var rasties atmiņas, domāšanas vai garastāvokļa izmaiņas.
Šajā laikā Parkinsona slimība ir progresējošs traucējums, kuru nevar pilnībā apturēt. Pat ja DBS turpina strādāt ar trīci, stīvumu un lēnumu, joprojām var parādīties citi simptomi, piemēram, slikta stāja, runas traucējumi, gaitas sasalšana, līdzsvara problēmas un demence.
Īpaši piesardzības pasākumi pēc smadzeņu dziļas stimulēšanas
Parasti cilvēkiem, kuriem ir bijusi DBS operācija, vajadzētu:
Vienmēr nēsājiet līdzi ID karti, kurā norādīts, ka viņiem ir DBS neirostimulators. Turklāt viņi var vēlēties nēsāt medicīniskās identifikācijas aproci, kurā norādīta šī informācija.
Cilvēkiem, kuriem ir neirostimulators, pirms došanās cauri lidostas detektoriem, par to jāinformē lidostas drošības pārbaudītāji. Daudzi lidostas detektori ir droši elektrokardiostimulatoriem, taču nelielais metāla daudzums neirostimulatorā var iedarbināt trauksmi. Pacientiem, kas atlasīti papildu skrīningam ar rokas detektoru ierīcēm, vajadzētu pieklājīgi atgādināt skrīneriem, ka detektora zizli nedrīkst turēt virs neirostimulatora ilgāk par dažām sekundēm, jo šajās ierīcēs ir magnēti, kas var ietekmēt neirostimulatora darbību vai programmēšanu.
Pacientiem ar svina un neirostimulatoriem var nebūt noteiktas MRI procedūras. Pirms jebkura veida MRI pacientiem vienmēr jāpārbauda savam ārstam, lai gan noteiktos apstākļos DBS var būt saderīgs ar MRI. Viņiem vajadzētu izvairīties no vietām ar lielu magnētisko lauku, piemēram, no enerģijas ģeneratoriem un automašīnu junkyards, kas izmanto lielus magnētus.
Pacientiem, kuriem ir veikta DBS operācija, vajadzētu izvairīties no karstuma izmantošanas fizikālajā terapijā, lai ārstētu muskuļus.
Viņiem vajadzētu arī izvairīties no augstsprieguma vai radaru iekārtām, piemēram, radio vai televīzijas raidītājiem, elektriskajiem loka metinātājiem, augstsprieguma vadiem, radaru iekārtām vai kausēšanas krāsnīm.
Ja pacientiem tiek plānota ķirurģiska procedūra, viņiem savlaicīgi jāinformē ķirurgs, ka viņiem ir neirostimulators. Pirms operācijas un tās laikā ir svarīgi lūgt padomu par īpašiem piesardzības pasākumiem, jo tādas ierīces kā elektrokauterizācijas ierīce, kas kontrolē asiņošanu, var traucēt neirostimulatoru.
Piedaloties fiziskās, atpūtas vai sporta aktivitātēs, pacientiem jāaizsargā neirostimulatora zona no traumām. Trieciens krūtīs netālu no elektrokardiostimulatora var ietekmēt tā darbību un pamato ceļojumu pie ārsta.