Saturs
- Kas ir buprenorfīns?
- Kā tas strādā
- Administrācija
- Blakus efekti
- Ko saka pētījums
- Buprenorfīna izrakstīšana
Lai gan primārās aprūpes sniedzēji var izrakstīt opioīdus hronisku sāpju gadījumā, viņi to nevēlas darīt, baidoties no pacienta pārdozēšanas vai atkarības. Lielākajai daļai primārās aprūpes ārstu šķiet perspektīva pacientiem ilgstoši dot opioīdus pārāk saspringta un ātri nosūtīt šos pacientus pie sāpju speciālistiem.
Neskatoties uz nevēlēšanos to ārstēt, hroniskas sāpes kļūst arvien biežākas. Tā kā lielākā daļa cilvēku ar hroniskām sāpēm atrodas primārās aprūpes ārstu priekšā, tas būtu izrāviens, ja mums būtu kāda droša un efektīva alternatīva opioīdiem - daži medikamenti, kurus šie ārsti varētu justies ērti izrakstīt. Zāles, ko sauc par buprenorfīnu, kādreiz var palīdzēt pielāgot šo rēķinu.
Kas ir buprenorfīns?
Buprenorfīns pieder zāļu klasei, ko sauc par daļēji opioīdu antagonistiem-antagonistiem. Papildus citām zālēm, kas apvieno buprenorfīnu un naloksonu (Suboxone), buprenorfīnu lieto kā opioīdu aizstājterapiju, lai ārstētu atkarību no opioīdiem (atkarība no heroīna vai recepšu narkotikām). Šīs zāles darbojas, novēršot abstinences simptomus, kad persona, kas ir atkarīga no opioīdiem, pārtrauc lietot opioīdus.
Buprenorfīns ir opija alkaloīda tebaīna semisintētisks opioīdu atvasinājums, kas atrodams opija magoņās (Papaver somniferum). Pētniekiem faktiski bija nepieciešamas desmitgades, lai sintezētu šo narkotiku, un bija daudz neveiksmīgu mēģinājumu, pirms angļu farmācijas uzņēmums to beidzot izveidoja 1966. gadā. Līdz 1978. gadam tika ieviesta buprenorfīna intravenoza formula, kam sekoja atkārtota sublingvāla (zem mēles) 1985. gadā buprenorfīns tika ieviests Amerikas Savienotajās Valstīs kā opioīdu pretsāpju līdzeklis.
Kā tas strādā
Buprenorfīnam ir ļoti specifiski darbības mehānismi, kas padara to apskaužamu ne tikai atkarības no opioīdu, bet, iespējams, arī hronisku sāpju ārstēšanā.
Pirmkārt, buprenorfīnam ir augsta saistīšanās afinitāte pret μ-opioīdu receptoru, kas ir atbildīgs par sāpju mazināšanu. Turklāt buprenorfīnam ir lēns disociācijas ātrums no μ-opioīdu receptora, kas nozīmē, ka tas ilgāk paliek piesaistīts receptoram un tam ir ilgstoša iedarbība.
Otrkārt, lai arī buprenorfīnam μ-opioīdu receptori patīk diezgan daudz, tas darbojas tikai kā daļējs μ-opioīdu receptoru agonists, kas nozīmē, ka, kaut arī buprenorfīns novērš opioīdu izņemšanu, tā darbība ir mazāk spēcīga nekā opioīdi.
Treškārt, buprenorfīns ir pilns κ-opioīdu receptoru antagonists. Κ-opioīdu receptora aktivizēšana izraisa opioīdu eiforisko un psihotisko iedarbību. Citiem vārdiem sakot, buprenorfīns nepadarīs jūs “augstu”.
Administrācija
Kā minēts iepriekš, naloksonu bieži kombinē ar buprenorfīnu Suboxone formā. Naloksons ir īslaicīgas darbības opioīdu receptoru antagonists. Apvienojot mazās devās ar buprenorfīnu, naloksons var neitralizēt bīstamās opioīdu blakusparādības, tostarp elpošanas nomākumu, sedāciju un hipotensiju, nemazinot pretsāpju vai sāpju mazināšanu. Turklāt naloksona pievienošana buprenorfīnam ir līdzeklis, kas kavē vielu ļaunprātīgu izmantošanu.
Saskaņā ar NIH teikto: "Buprenorfīns nāk kā tablete zem mēles. Buprenorfīna un naloksona kombinācija ir kā sublingvāla tablete (Zubsolv) un kā sublingvāla plēve (Suboxone), kas jāņem zem mēles, un kā vaigu [vaiga] plēve ( Bunavail) uzklāšanai starp smaganu un vaigu. "
Buprenorfīns tiek piegādāts arī transdermālā plāksterī, intravenozā formā un nesen - sublingvālā aerosolā. 2017. gada decembrī tika paziņots, ka FDA pārskata jauno sublingvālo aerosolu akūtu sāpju ārstēšanai.
Blakus efekti
Lai gan tas ne tuvu nav tik bīstams kā opioīdi, gan buprenorfīnam, gan Suboxone var būt negatīvas blakusparādības, tostarp šādas:
- Sāpes mugurā
- Neskaidra redze
- Aizcietējums
- Miega grūtības
- Mutes nejutīgums
- Galvassāpes
- Sāpes vēderā
- Mēles sāpes
Nopietnākas blakusparādības, piemēram, apgrūtināta elpošana vai mutes vai mēles pietūkums, prasa tūlītēju medicīnisku palīdzību. Svarīgi ir tas, ka buprenorfīna sajaukšana ar citām zālēm, piemēram, benzodiazepīniem, var būt letāla.
Ko saka pētījums
2017. gada decembrī publicētajā sistemātiskajā pārskatā Aijers un līdzautori pārbaudīja buprenorfīna efektivitāti hronisku sāpju ārstēšanā. Pētnieki analizēja 25 randomizētus kontrolētus pētījumus, iesaistot piecus buprenorfīna preparātus:
- Intravenozs buprenorfīns
- Bubrenorfīns subvalodā
- Buprenorfīns / naloksons subingvīnā (Suboxone)
- Bukāls buprenorfīns
- Transdermālais buprenorfīns
Kopumā pētnieki atklāja, ka 14 no 25 pētījumiem liecina, ka buprenorfīns jebkurā preparātā ir efektīvs hronisku sāpju ārstēšanā. Konkrētāk, 10 no 15 pētījumiem parādīja, ka transdermālais buprenorfīns ir efektīvs, un divi no trim pētījumiem parādīja, ka bukālais buprenorfīns ir efektīvs. Tikai viens no sešiem pētījumiem norādīja, ka sublingvāls vai intravenozs buprenorfīns ir efektīvs hronisku sāpju ārstēšanā. Svarīgi, ka nevienā no pētījumiem netika ziņots par nopietnām nelabvēlīgām sekām, kas norāda, ka buprenorfīns ir drošs.
2014. gadā Cote un līdzautori publicēja sistemātisku pārskatu, kurā tika pētīta buprenorfīna zem mēles efektivitāte hronisku sāpju ārstēšanā. Lai gan lielākā daļa pētījumu, ko viņi analizēja, bija novērojoši un nekvalitatīvi, pētnieki atklāja, ka sublingvāls buprenorfīns efektīvi ārstē hroniskas sāpes. Īpaši Cote un līdzautori sastādīja šādu buprenorfīna iespējamo ieguvumu sarakstu:
- Paaugstināta neiropātijas sāpju efektivitāte to unikālā farmakoloģiskā profila dēļ.
- Lietošanas ērtums gados vecākiem cilvēkiem un nieru darbības traucējumiem, jo tas minimāli ietekmē pusperiodu un metabolītus.
- Mazāk imūnsupresijas, salīdzinot ar morfīnu un fentanilu, pamatojoties uz ļoti ierobežotiem pierādījumiem no preklīniskā un klīniskā darba.
- Griestu efekts elpošanas nomākumam, ja to lieto bez citiem centrālās nervu sistēmas nomācošajiem līdzekļiem, varbūt tāpēc, ka iekšējā aktivitāte, lai radītu atsāpināšanu, var būt mazāka nekā elpošanas nomākumam.
- Mazāka ietekme uz hipogonādismu, kā pierāda uzturošā terapija.
- Mazāka tolerances attīstība, iespējams, pateicoties kappa receptoru antagonismam vai opioīdu receptoriem līdzīgam (ORL-1) agonismam.
- Antihiperalģētisks efekts, iespējams, kappa receptoru antagonisma vai ORL-1 agonisma dēļ.
- Antidepresants pacientiem, kuri nereaģē uz parasto terapiju.
Interesanti, ka tiek izvirzīta hipotēze, ka saistošo īpašību dēļ buprenorfīns var palīdzēt cilvēkiem, kuri piedzīvo opioīdu izraisītu hiperalgesiju.
2011. gada rakstā ar nosaukumu “Visaptverošs pārskats par opioīdu izraisītu hiperalgesiju” Lī un līdzautori ir opioīdu izraisītas hiperalgesijas šādi:
"Opioīdu izraisīta hiperalēzija (OIH) ir definēta kā nociceptīvas sensibilizācijas stāvoklis, ko izraisa opioīdu iedarbība. Nosacījumu raksturo paradoksāla reakcija, kad pacients, kurš sāpju ārstēšanai saņem opioīdus, faktiski var kļūt jutīgāks pret noteiktiem sāpīgiem stimuliem. Sāpju veids var būt tāds pats kā pamatsāpes vai atšķirties no sākotnējām sāpēm. Šķiet, ka OIH ir atšķirīga, definējama un raksturīga parādība, kas dažiem pacientiem varētu izskaidrot opioīdu efektivitātes zudumu. "
Jāatzīmē, ka nociceptīvās sāpes ir asas sāpes, kas rodas ķermeņa daļas bojājumu dēļ. Tiek izvirzīta hipotēze, ka buprenorfīnam piemīt antinociceptīvas īpašības.
2014. gadā publicētajā rakstā Anestezioloģija, Čens un līdzautori raksta:
"Ir pierādīts, ka buprenorfīns novērš opioīdu izraisīto hiperalgesiju, izmantojot" buprenorfīna izraisītu antinocicepciju ". Turklāt buprenorfīns ir κ receptoru antagonists un var sacensties ar mugurkaula dinorfīna, endogēnā κ receptoru agonista, iedarbību. Tā kā mugurkaula dinorfīns ir palielināts pēc opioīdu iedarbības un veicina OIH, šī buprenorfīna konkurējošā ietekme uz κ-receptoru saistīšanās vietu var mazināt mugurkaula dinorfīna iedarbību, kā rezultātā samazinās OIH. "
Buprenorfīna izrakstīšana
Ierobežotā mērā Amerikas Savienotajās Valstīs buprenorfīnu jau lieto hronisku sāpju ārstēšanai. Suboxone hronisku sāpju ārstēšanai ir parakstīts bez receptes, turklāt transdermālais buprenorfīna plāksteris ir pieejams stipru hronisku sāpju ārstēšanai Amerikas Savienotajās Valstīs. Tomēr nav vienota viedokļa par buprenorfīna lietošanas efektivitāti šim nolūkam.
Pašlaik daži pētījumi, kuros pētīta buprenorfīna ietekme uz hroniskām sāpēm, ir pārāk atšķirīgi, un tāpēc tos ir pārāk grūti salīdzināt.
Pirms buprenorfīna izrakstīšana hronisku sāpju ārstēšanai kļūst par uz pierādījumiem balstītu praksi, būtu jāatrisina dažādi jautājumi. Piemēram, pašreizējie pētījumi, novērtējot efektivitāti, izmanto dažādas sāpju vērtēšanas skalas, tādējādi sniedzot nekonsekventu analīzi. Buprenorfīna pētījumos jāveic sāpju vērtēšanas skalu standartizācija. Turklāt dozēšanas stratēģijas un ievadīšanas veids būtu jāpārbauda attiecībā uz dažādām hronisku sāpju izpausmēm.
Ja buprenorfīna parakstīšana hroniskām sāpēm kādreiz kļūtu balstīta uz pierādījumiem, primārās aprūpes ārsti šķietami būtu gatavi šai praksei. 2000. gadā ASV Likums par narkomāniju noteica, ka primārās aprūpes ārstiem ir likumīgi nodrošināt opioīdu aizstājterapiju, izmantojot III, IV un V zāļu sarakstu. 2002. gadā FDA apstiprināja ambulatoro ārstēšanu ar buprenorfīnu, raksturojot to kā III saraksta zāles.
Viss, kas jādara primārās aprūpes ārstam, lai ambulatori varētu izrakstīt buprenorfīnu, ir astoņu stundu apmācība. Neskatoties uz to, daži primārās aprūpes sniedzēji ir kļuvuši tiesīgi izrakstīt buprenorfīnu.
Lai gan daudzi primārās aprūpes ārsti, iespējams, sarosīsies ar šo ierosinājumu, nebūtu tik liels izdomājums, ka primārās aprūpes ārsti kādreiz varētu ārstēt hroniskas sāpes ambulatorā stāvoklī, izmantojot buprenorfīnu. Papildus primārās aprūpes ārstiem, kam ir spēja izrakstīt buprenorfīnu, CDC ir arī pamatnostādnes primārās aprūpes ārstiem hronisku sāpju ārstēšanai ar opioīdiem.
Būtībā CDC vadlīnijas primārās aprūpes ārstiem iesaka opioīdus hronisku sāpju gadījumos izrakstīt tikai tad, ja nepietiek ar opioīdu terapiju, un izrakstīt opioīdus pēc iespējas mazāk. Šajā kontekstā buprenorfīnu būtībā varētu uzskatīt par opioīdu alternatīvu.