Saturs
- Viens plāns, viena aktuārā vērtība, ļoti atšķirīgi rezultāti atsevišķiem locekļiem
- ACA un aktuārā vērtība
- Aktuārās vērtības aprēķināšana: tiek skaitīti tikai tīkla iekšējie EHB
- Lielu grupu un pašapdrošināto plānu noteikumi ir atšķirīgi
- Plāniem ar tādu pašu aktuāro vērtību parasti ir atšķirīgs plānu plāns
Pats jēdziens ir pietiekami vienkāršs: veselības plāns maksā noteiktu procentuālo daļu no veselības aprūpes izmaksām, bet pārējie maksā plāna dalībnieki. Bet ir svarīgi saprast, ka aktuārā vērtība netiek aprēķināta, pamatojoties uz katru dalībnieku, bet gan standarta populācijā. Piemēram, Veselības un cilvēkresursu departamenta (HHS) aprēķinātā 2020. gada aktuārā vērtība tika balstīta uz standarta datiem par 48 miljoniem dalībnieku gan individuālajos, gan grupas veselības apdrošināšanas plānos. Citiem vārdiem sakot, ja noteiktam plānam ir aktuārā vērtība ir 70%, tā apmaksās 70% no vidējām veselības aprūpes izmaksām visā standarta populācijā. Tā būs nētomēr maksāt 70% no katrs reģistrētais izmaksas.
Viens plāns, viena aktuārā vērtība, ļoti atšķirīgi rezultāti atsevišķiem locekļiem
Kā piemēru ņemsim vērā divus cilvēkus ar tādu pašu plānu, kura atskaitīšana ir 2 500 ASV dolāru un maksimālā 5000 ASV dolāru summa, kas sedz tikai preventīvos pakalpojumus, pirms tiek izpildīts pašrisks. Pieņemsim, ka Bobam ir plāns saskaņā ar šo plānu, un viņa vienīgā medicīniskā aprūpe gada laikā ir ceļojums uz steidzamu aprūpi par dažām šuvēm, kad viņš sagriež roku. Vienkāršības labad mēs teiksim, ka steidzamās aprūpes rēķins bija 1500 ASV dolāri pēc tam, kad tiek piemērota veselības plāna tīkla atlaide. Tas ir mazāk nekā viņa pašrisks, tāpēc Bobam būs jāmaksā visi 1500 USD. Citiem vārdiem sakot, viņš ir apmaksājis 100% no savām veselības aprūpes izmaksām par gadu, un viņa apdrošinātājs ir samaksājis 0% (pieņemot, ka viņš nesaņēma nekādu profilaktisku aprūpi).
Tagad ņemsim vērā Alanu, kuram ir pārklājums saskaņā ar to pašu plānu. Alanam februārī tiek diagnosticēts vēzis, un tajā pašā mēnesī tas sasniedz plāna maksimālo summu 5000 USD. Līdz gada beigām Alana veselības apdrošināšanas plāns ir samaksājis 240 000 USD par viņa aprūpi, un Alans ir samaksājis 5000 USD (viņa maksimālais no kabatas). Alana gadījumā viņa apdrošināšanas polise ir apmaksājusi 98% no viņa izmaksām, un Alans ir apmaksājis tikai 2% no izmaksām.
Atcerieties, ka Alanam un Bobam abiem ir viens un tas pats plāns, un, piemēram, mēs teiksim, ka tas ir sudraba plāns, kas nozīmē, ka tā aktuārā vērtība ir aptuveni 70%. Aplūkojot to no šī viedokļa, ir acīmredzams, ka individuāli ir lielas atšķirības attiecībā uz katra dalībnieka izmaksu procentuālo daļu, ko sedz veselības plāns, jo tas ir atkarīgs no tā, cik daudz veselības aprūpes katram cilvēkam gada laikā nepieciešams. Bet kopumā parastā populācijā Boba un Alana plāns vidēji segs aptuveni 70% no izmaksām.
ACA un aktuārā vērtība
Saskaņā ar ACA noteikumiem, kas stājas spēkā 2014. gada janvārī, visiem jaunajiem individuālajiem un mazo grupu plāniem ir jāiekļaujas vienā no četriem metāla līmeņiem, kas tiek iedalīti kategorijās, pamatojoties uz aktuāra vērtību (ņemiet vērā, ka katastrofāli plāni, kas neietilpst metāla līmenī kategorijas un to aktuārā vērtība ir mazāka par 60%, ir atļauta arī individuālajā tirgū, taču tos var iegādāties tikai cilvēki, kas jaunāki par 30 gadiem, vai tie, kuriem ir grūti atbrīvots no ACA individuālā mandāta).
Metāla līmeņi ir veidoti kā bronza, sudrabs, zelts un platīns. Bronzas plānu aktuārā vērtība ir aptuveni 60%, sudraba plānu 70%, zelta plānu 80% un platīna plānu 90%. Tā kā apdrošinātājiem ir grūti izstrādāt plānus, kuriem ir precīza aktuārā vērtība, ACA pieļauj de minimis diapazons. Sākotnēji tas bija +/- 2, bet gadu gaitā tas ir nedaudz paplašinājies.
2016. gada decembrī HHS pabeidza noteikumu, kas bronzas plāniem (aktuārā vērtība aptuveni 60%) ļauj de minimis diapazonu -2 / + 5, sākot ar 2018. gadu (citiem vārdiem sakot, starp 58% un 65%).
Tad 2017. gada aprīlī HHS pabeidza tirgus stabilizācijas noteikumus, kas ļāva de minimis diapazonu paplašināt līdz -4 / + 2 sudraba, zelta un platīna plāniem, un vēl vairāk paplašināja jauno de minimis diapazonu bronzas plāniem līdz -4 / + 5 .
Saskaņā ar jaunajiem noteikumiem, kas stājās spēkā 2018. gadā un turpina attiekties uz individuālajiem un mazo grupu plāniem:
- Bronzas plāniem aktuāra vērtības var būt no 56% līdz 65%.
- Sudraba plāniem aktuārā vērtība var būt no 66% līdz 72%.
- Zelta plāniem aktuārā vērtība var būt no 76% līdz 82%.
- Platīna plāniem aktuārā vērtība var būt no 86% līdz 92%.
Aktuārās vērtības aprēķināšana: tiek skaitīti tikai tīkla iekšējie EHB
Federālā valdība izveidoja aktuārās vērtības kalkulatoru, kas tiek atjaunināts katru gadu, un apdrošinātāji to izmanto, lai noteiktu nākamā gada piedāvāto plānu aktuāro vērtību.
Aprēķinā tiek ieskaitīti tikai pakalpojumi, kas tiek uzskatīti par būtiskiem ieguvumiem veselībai (EHB). Apdrošinātāji var segt papildu pakalpojumus, taču tas netiek ieskaitīts plāna aktuārajā vērtībā.
Turklāt aktuārās vērtības aprēķini attiecas tikai uz tīkla pārklājumu, tāpēc plāna nodrošinātais ārpus tīkla pārklājums, ja tāds ir, nav daļa no plāna aktuāra vērtības noteikšanas.
Lielu grupu un pašapdrošināto plānu noteikumi ir atšķirīgi
Aktuāra vērtības metāla līmeņa prasības ACA attiecas uz individuāliem un mazas grupas plāniem. Bet lielu grupu plāniem (lielākajā daļā valstu tas nozīmē vairāk nekā 50 darbiniekus, bet četrās valstīs tas nozīmē vairāk nekā 100 darbiniekus) un pašapdrošinātiem plāniem ir atšķirīgi noteikumi.
Lielu grupu un pašapdrošināto plānu gadījumā prasība ir, lai plānā būtu norādīta minimālā vērtība, kas tiek definēta kā tāda, kas sedz vismaz 60% no izmaksām standarta populācijai (ja darba devējs ar vairāk nekā 50 darbiniekiem piedāvā plānu, kas nenodrošina minimālo vērtību, viņiem draud finansiāls sods saskaņā ar darba devēja pilnvarām). Ir minimālās vērtības kalkulators, kas ir līdzīgs aktuārās vērtības kalkulatoram, ko izmanto individuāliem un maziem grupu plāniem, taču kalkulatoriem ir vairākas galvenās atšķirības.
Lielas grupas un pašapdrošinātiem plāniem nav jāatbilst metāla līmeņa kategorijām, kas tiek piemērotas individuālo un mazo grupu tirgū, tāpēc lielās grupas un pašapdrošinātā tirgū var būt vairāk atšķirību starp vienu plānu. Šiem plāniem jāsedz vismaz 60% no vidējās standarta populācijas izmaksām, taču tie var segt jebkuru procentuālo daļu no izmaksām, kas pārsniedz šo līmeni, bez nepieciešamības veidot to priekšrocības, lai iekļautos šauri noteiktos diapazonos.
Plāniem ar tādu pašu aktuāro vērtību parasti ir atšķirīgs plānu plāns
Aktuārās vērtības kalkulators ļauj apdrošinātājiem izstrādāt unikālus plānus, kas visi nonāk vienā un tajā pašā aktuāro vērtību diapazonā. Tāpēc jūs varat apskatīt 10 dažādus sudraba plānus un redzēt 10 ļoti dažādus plānu dizainus ar plašu pašrisku, kopiju un nodrošinājuma klāstu.
Kalifornijas veselības apdrošināšanas birža prasa standartizēt visus individuālo un mazo grupu plānus, kas nozīmē, ka noteiktā metāla līmenī visi pieejamie plāni ir praktiski identiski attiecībā uz ieguvumiem no viena plāna uz otru, lai gan tiem visiem ir atšķirīgi pakalpojumu sniedzēju tīkli . Ir vairākas citas valstis, kurām nepieciešami daži standartizēti plāni, bet arī atļauti nestandartizēti plāni.
Bet plāna standartizācija nav tas pats, kas aktuārā vērtība. Ja štatā vai biržā ir nepieciešams standartizēt plānus, visiem pieejamajiem plāniem būs vienādi precīzi ieguvumi visos standartizācijas nolūkos izmantotajos rādītājos (pašrisks, kopijas, kopapdrošināšana, maksimums ārpus kabatas utt.). Tas ir pretstatā aktuāra vērtības prasībām, kas pieļauj būtiskas izmaiņas plāna noformējumā un ieguvumos, pat tiem plāniem, kuriem ir vienāda aktuārā vērtība.
Plānu variācijas vienā metāla līmenī var notikt pat tad, ja plāniem ir tieši tāda pati aktuārā vērtība (t.i., diviem plāniem ar atšķirīgu pabalstu dizainu abiem aktuārā vērtība var būt tieši 80%). Bet katrā metāla līmenī atļautais de minimis diapazons un diapazona paplašināšana no 2018. gada vēl vairāk palielina pieļaujamās variācijas vienā metāla līmenī. Plāns ar aktuāra vērtību 56% ir bronzas plāns, tāpat arī plāns ar aktuāra vērtību 65%. Acīmredzot šiem diviem plāniem būs ļoti atšķirīgi ieguvumu modeļi, taču tie abi tiek uzskatīti par bronzas plāniem.