Saturs
- Pārkāpj likumu
- Ceļojumu vakcinācija
- Iepriekšējas atļaujas negarantē veselības apdrošināšanas maksājumus
- Nepareizs slimnīcas uzņemšanas statuss: novērošanas statuss pret stacionāra statusu
- Pansionāta aprūpe
Pārkāpj likumu
Jūsu veselības apdrošināšana, iespējams, nemaksās par veselības aprūpes izmaksām, kuras esat uzkrājis, darot kaut ko nelikumīgu. Pazīstams kā nelegālu darbību izslēgšana, ja jūsu veselības apdrošināšanas polisei tāda ir, tas nozīmē, ka jums netiks segti veselības aprūpes izdevumi, kas radušies, piedaloties nelikumīgā rīcībā.
Uzkrājiet neatliekamās palīdzības numuru rēķinu par 2000 ASV dolāriem, kad ģimenes piknikā sadedzinājāt grilu? Tas, iespējams, ir pārklāts.
Uzkrājiet 200 000 ASV dolāru lielu maksu no kritiskās aprūpes sadedzināšanas vienības pēc tam, kad esat pieķēris sevi ugunī, atbrīvojot kokaīnu? Ja jūsu veselības apdrošināšanas polisei ir aizliegta nelikumīga rīcība, šis rēķins jums tiks nosūtīts.
Dažas valstis ierobežo nelikumīgu darbību izslēgšanu, un daudzas valstis aizliedz apdrošinātājiem ieviest apdrošināšanas atlaišanu, pamatojoties uz to, ka apdrošinātais atrodas narkotiku un / vai alkohola reibumā. Lai uzzinātu vairāk par to, vai apdrošinātāji apdrošinās, pārbaudiet savas valsts apdrošināšanas departamentu. ir atļauts atteikt segumu situācijās, kas saistītas ar nelikumīgām darbībām.
Nelikumīgu darbību izslēgšana parasti attiecas uz apgalvojumiem, kas netīši izriet no nelikumīgas darbības izdarīšanas (piemēram, braukšana dzērumā). Bet medicīniskā marihuāna ir piemērs situācijai, kad pati recepte netiek segta, jo ir likumīgs purvs. Medicīniskā marihuāna ir likumīga lielā daļā ASV no 2020. gada, taču tā saskaņā ar federālajiem likumiem tehniski joprojām ir nelikumīga. Tātad uz to neattiecas veselības apdrošināšana, pat ja to ir parakstījis ārsts un tas ir likumīgi jūsu valstī.
Ceļojumu vakcinācija
Gūstat kadrus pirms eksotiskām ārvalstu brīvdienām? Jūsu veselības apdrošināšana, iespējams, nemaksās par jūsu ceļojumu vakcināciju. Kaut arī visi veselības apdrošināšanas plāni, kas nav bijuši vectēti, attiecas uz vakcīnām, kuras parasti tiek ieteiktas profilaktiskai aprūpei ASV, vakcīnas pret tropiskām slimībām, kas nav problēma jūsu dzīvesvietā, iespējams, nav iekļautas jūsu veselības apdrošināšanas plānā.
Nepieciešams stingumkrampju šāviens, jo jūs sagriežat dārza darbus savā pagalmā? Rēķinu, iespējams, sedz jūsu veselības apdrošināšana.
Nepieciešama dzeltenā drudža vakcīna, lai jūs varētu doties plostos pa Amazones upi? Esiet gatavs par to maksāt pats.
Iepriekšējas atļaujas negarantē veselības apdrošināšanas maksājumus
Vai jūs domājat, ka iepriekšēja atļauja no savas veselības apdrošināšanas sabiedrības veikt dārgu MRI, datortomogrāfiju vai procedūru nozīmē, ka apdrošināšanas sabiedrība ir piekritusi apmaksāt rēķinu? Padomā vēlreiz.
Daudzām veselības apdrošināšanas sabiedrībām ir nepieciešama iepriekšēja atļauja, pirms tiek veikts dārgs tests vai procedūra. Bet apstiprināta iepriekšēja atļauja nav tas pats, kas apstiprināta prasība. Šeit ir Cigna iepriekšējas atļaujas klauzulas piemērs:
"Iepriekšēja atļauja nav garantija, ka pakalpojumi tiek segti. Iepriekšēja atļauja ir medicīniskas nepieciešamības noteikšana, un tā nav garantija atlīdzību apmaksai. Pieprasījuma atlīdzināšanu var ietekmēt dažādi faktori, tostarp atbilstība, dalības statuss un pabalsti valstī. laikā, kad pakalpojums tiek sniegts. "
Visiem apdrošinātājiem pabalstu un pārskatu kopsavilkumā ir sava veida līdzīga valoda. Vairumā gadījumu iepriekš atļauts pakalpojums galu galā tiks segts no jūsu veselības apdrošināšanas, lai gan jums būs jāmaksā neatkarīgi no tā, kāda izmaksu dalīšana ir nepieciešama saskaņā ar jūsu plāna noteikumiem. Bet ir svarīgi saprast, ka iepriekšēja atļauja nav garantijas segums, un prasību joprojām var noraidīt pēc tās iesniegšanas apdrošinātājam.
Nepareizs slimnīcas uzņemšanas statuss: novērošanas statuss pret stacionāra statusu
Jūsu veselības apdrošināšana var neapmaksāt uzturēšanos slimnīcā, ja jūs uzņemtu kā stacionāru, bet jūsu apdrošināšanas sabiedrība domā, ka jums vajadzēja būt novērošanas statusā.
Kad jūs ievietojat slimnīcā, jums tiek piešķirts statuss: stacionārs vai novērošana.
Novērošanas pacienti ir tehniski ambulatori, lai gan viņi nakšņo vai pat ilgāk uzturas slimnīcas telpā tāpat kā stacionāri. Parasti, ja ārsts sagaida, ka esat slimnīcā vismaz divās pusnaktīs, jūsu uzturēšanās tiks uzskatīta par stacionāru. Bet jūs nezināsiet, kurš statuss jums ir piešķirts, ja vien neprasīsit.
Jūsu uzņemšanas statuss ir ļoti svarīgs jūsu makam. Ja jūsu apdrošināšanas sabiedrība vai Medicare konstatē, ka jums bija jābūt novērošanas statusam, kad jūs faktiski uzņemat stacionāra statusā, apdrošināšanas sabiedrība var atteikties apmaksāt slimnīcas rēķinu.
No otras puses, ja slimnīcā atrodaties novērošanas statusā, iespējams, esat atbildīgs par lielāku rēķina daļu, nekā jūs būtu bijis kā stacionārā. Tas ir īpaši svarīgi Medicare pacientiem, jo stacionārajai stacionārajai aprūpei (uz kuru attiecas Medicare A daļa) ir viens pašrisks, kas sedz līdz 60 dienām stacionārā, savukārt ambulatorajai aprūpei (uz kuru attiecas Medicare B daļa) ir 20% garantija bez ierobežojuma. no kabatas izmaksām.
No otras puses, ja pēc iziešanas no slimnīcas jums būs jāpaliek kvalificētā aprūpes iestādē, Medicare to segs tikai tad, ja pirms pārcelšanās uz kvalificētu aprūpes iestādi jūs vismaz trīs dienas pavadījāt slimnīcā kā stacionārs. Laiks, kas pavadīts slimnīcā, kā novērojums, netiek ieskaitīts slimnīcas dienās, kas nepieciešamas Medicare pārklājuma aktivizēšanai kvalificētai aprūpes iestādei.
Uzziniet vairāk par novērojuma statusu, kā darbojas novērošanas vadlīnijas un kāpēc tas maksā vairāk.
Pansionāta aprūpe
Vai domājat, ka jūsu veselības apdrošināšana vai Medicare apmaksās pansionāta aprūpi, kad nevarat sevi aprūpēt? Padomā vēlreiz.
Ne Medicare, ne privātās veselības apdrošināšanas kompānijas nemaksā par ilgtermiņa aprūpi. Jums pašiem būs jāmaksā par pansionātu, palīdzības dienestu vai brīvības atņemšanas mājas veselības aprūpi, ja jums nav ilgtermiņa aprūpes apdrošināšanas vai esat kvalificējies Medicaid segumam (lielākā daļa pansionāta iedzīvotāju kvalificējas Medicaid, kas maksā par brīvības atņemšanu, kad persona ir iztērējusi gandrīz visus savus aktīvus).
Tas nenozīmē, ka Medicare un veselības apdrošināšanas sabiedrības nekad nemaksās par uzturēšanos pansionātā. Patiesībā Medicare varētu maksāt par īstermiņa, kvalificētiem rehabilitācijas pakalpojumiem pansionātā (pieņemot, ka pirms pārcelšanās uz kvalificētu aprūpes iestādi esat pavadījis vismaz trīs dienas stacionārā kā stacionārs). Bet par ilgtermiņa brīvības atņemšanas pakalpojumiem tā nemaksās.
Galvenais šeit ir kāpēc jums nepieciešama pansionāts. Ja pansionāta aprūpes mērķis ir rehabilitācija, citiem vārdiem sakot, ja jūs mēģināt atgūt prasmes, jums ir pamatotas iespējas atgūt, tad jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība varētu maksāt par pansionātu uz īsu laika periodu. Piemēram, jums var atļaut pansionāta uzturēšanos pēc novājinoša insulta, vienlaikus saņemot intensīvu fizisko, darba un runas terapiju, lai palīdzētu jums no jauna iemācīties piecelties no sēdus stāvokļa, barot sevi un notīrīt zobus.
Ja pansionāta uzturēšanās mērķis ir tīri brīvības atņemšanas aprūpe (ti, palīdzība ikdienas dzīves aktivitātēs, nevis centieni atgūt zaudētās prasmes un atgriezties savā mājā), tad jūsu uzturēšanās pansionātā netiek segta ar veselības apdrošināšanu.
Ir divi ievērojami izņēmumi. Medicaid, valsts balstītā valsts apdrošināšanas programma cilvēkiem ar zemiem ienākumiem, attiecas uz ilgtermiņa aprūpi pansionātā cilvēkiem ar zemiem ienākumiem bez aktīviem, lai apmaksātu viņu pašu aprūpi. Arī daudzas hospisa programmas nodrošina iespēju pansionātam vai stacionārā hospisa centra aprūpe. Bet, tā kā hospisa pakalpojumi ir paredzēti neārstējami slimiem cilvēkiem, kuru paredzamais dzīves ilgums ir mazāks par sešiem mēnešiem, jums, visticamāk, šis pabalsts nebūs vajadzīgs ļoti ilgi, ja kvalificējaties tam.
Likumā par pieejamu aprūpi bija iekļauts noteikums, ko sauc par CLASS Act (Kopienas dzīves palīdzības pakalpojumu un atbalsta programma), kas ļautu cilvēkiem reģistrēties publiskā programmā, kas būtu sniegusi priekšrocības, lai segtu dažas ilgtermiņa aprūpes izmaksas. Tomēr līdz 2011. gada rudenim, pusotru gadu pēc ACA pieņemšanas, federālā valdība likvidēja CLASS likumu, ņemot vērā bažas, ka tam nebūs ilgtermiņa finansiālās dzīvotspējas.
Pagaidām cilvēkiem būtībā ir trīs iespējas ilgtermiņa aprūpes nodrošināšanai: viņi var izlietot visus savus aktīvus, tajā brīdī viņi, iespējams, kvalificēsies Medicaid segumam, vai arī viņi var iegādāties privātu ilgtermiņa aprūpes politiku vai viņi var paļauties uz personīgajiem līdzekļiem, lai segtu potenciālos ilgtermiņa aprūpes rēķinus. Paļaušanās uz veselības apdrošināšanu (izņemot Medicaid) tomēr nedarbosies.