Saturs
A.Veidnes sadalīšanas robežas labās puses audzējiem sastāv no urētera (sānu), aortas viduspunkta (mediālas), gūžas kaula asinsvadu bifurkācijas (apakšējā) un nieru hiluma (augšējā).B. Kreisās puses audzēju veidnes sadalīšanas robežas sastāv no urētera (sānu), vena cava viduspunkta (mediāla), gūžas kaula asinsvadu bifurkācijas (distālā) un nieru hiluma (augšējā).
Pamatojums
Tā kā sēklinieki veidojas un attīstās augļa nieru tuvumā, asins piegāde, limfodrenāža un sēklinieka nervi rodas netālu no nierēm tajā pusē. Tāpēc sēklinieku vēzim ir ļoti paredzams izplatīšanās modelis. Sēklinieku vēža metastāžu primārā nosēšanās zona ir retroperitoneuma limfmezgli - zona ap un starp aortu un apakšējo dobo vēnu nieru līmenī. Tāpēc retroperitoneālo limfmezglu sadalīšana (RPLND) ir svarīga ķirurģiska iespēja vīriešiem ar sēklinieku vēzi.
Indikācijas
Tradicionāli RPLND tiek veikts ar lielu, viduslīnijas iegriezumu (gar visu vēderu) un tiek veikts tikai liela apjoma izcilības centros slimību retuma un operācijas tehnisko problēmu dēļ. Pavisam nesen minimāli invazīvais RPLND ir kļuvis par iespēju vīriešiem ar sēklinieku vēzi, kas dramatiski samazina operācijas atveseļošanos un piedāvā priekšrocības, izvairoties no ķīmijterapijas un stingras AS. RPLND bija galvenais terapijas pamats klīniskās I pakāpes neseminomatozo dzimumšūnu audzēju (NSGCT) terapijai, jo tas labāk organizēja slimību un daudziem pacientiem sniedza terapeitisku labumu. Tomēr vairāk nekā 70% pacientu nekad nebūs nepieciešama RPLND, un viņus pārstrādā ar ķirurģisku iejaukšanos. RPLND ir samazinājies daudzu ārstu un organizācijas labvēlības dēļ procedūras saslimstības un augsta pārmērīgas ārstēšanas riska dēļ.
Minimāli invazīvs RPLND maina CSI sēklinieku vēža domāšanas procesu, jo tas maina riska un ieguvuma attiecību, jo ar procedūru saistītā saslimstība ir dramatiski samazināta salīdzinājumā ar tradicionālo atklāto operāciju. Turklāt pacientiem ar aizdomām par limfmezglu metastāzēm ar zemu slodzi (II klīniskā pakāpe), lai izvairītos no ķīmijterapijas, var veikt minimāli invazīvu RPLND.
Daudzi pacienti ar metastāzēm limfmezglos, īpaši tie, kuriem ir seminoma, saņems ķīmijterapiju. Dažiem pacientiem limfmezgli samazināsies, bet pilnībā neizzudīs. Citiem pacientiem samazināti limfmezgli lēnām augs, norādot, ka retroperitoneumā var augt dzīvotspējīgs vēzis vai teratoma. Šiem pacientiem pēc ķīmijterapijas RPLND bieži norāda, lai noņemtu vēzi, kas nav pienācīgi ārstēts ar ķīmijterapiju.
Minimāli invazīvs RPLND
Minimāli invazīvs RPLND ietver nelielu iegriezumu un instrumentu izmantošanu RPLND veikšanai. Džons Hopkinss bija viena no vadošajām institūcijām minimāli invazīvās RPLND jomā, kopš 1992. gada veicot vairāk nekā 100 laparoskopiskas RPLND. Ar robotu tehnoloģiju vismazāk invazīvās RPLND tiek veiktas ar robotu palīdzību, jo šī tehnoloģija ļauj labāk kontrolēt un precīzāk sadalīt svarīgas asinsvadu struktūras un nervi, kas kontrolē ejakulāciju.
Visvairāk minimāli invazīvas RPLND tiek veiktas vīriešiem ar I klīniskās stadijas neseminomatoziem dzimumšūnu audzējiem. Šiem vīriešiem nav redzamu palielinātu limfmezglu. Šiem vīriešiem var veikt vienpusēju (vai vienpusēju) veidnes sadalīšanu. Limfodrenāža organismā iet no labās uz kreiso pusi. Tāpēc vīriešiem ar kreisās puses sēklinieku audzēju var veikt kreisās puses modificētu veidni, kas ietver limfātisko audu sadalīšanu uz aortas un ap to. Vīriešiem ar labās puses sēklinieku audzējiem ir jānoņem limfātiskie audi no dobās vēnas līdz aortai.
Vīriešiem ar NSGCT II klīniskās stadijas audzējiem var veikt minimāli invazīvu RPLND. Tomēr katram pacientam ar palielinātu limfmezglu ieteicams veikt pilnīgu divpusēju (abpusēju) RPLND.
Minimāli invazīvas RPLND veikšanai ir daudz teorētisku un reālu priekšrocību:
- Izvairīšanās no ķīmijterapijas: ķīmijterapijas ilgtermiņa blakusparādības nav zināmas jauniem vīriešiem ar ilgu paredzamo dzīves ilgumu. Iespējamās vēlīnās blakusparādības ir:
- Agrīnas sirds un asinsvadu slimības.
- Palielināts sekundāro ļaundabīgo audzēju skaits (visbiežāk sastopama leikēmija un limfoma).
- Īsāka uzturēšanās slimnīcā un atveseļošanās: lielākā daļa pacientu atstāj slimnīcu nākamajā dienā pēc operācijas.
- Izvairīšanās no pēc ķīmijterapijas RPLND: Komplikāciju līmenis pēc pēc ķīmijterapijas RPLND ir lielāks, uzturēšanās slimnīcā un atveseļošanās laiks arī ir ilgāks.
- Zemi anejakulācijas ātrumi: Anejakulācijas ātrumi pēc vienpusējas, veidnes RPLND ir 5% vai mazāk.
Pēc ķīmijterapijas RPLND
Dažiem vīriešiem, kurus ārstē ar ķīmijterapiju, limfmezgli retroperitoneumā nereaģē uz ķīmijterapiju vai lēnām aug pēc saraušanās perioda. Šajos gadījumos retroperitoneālā masa var būt dzīvotspējīgs audzējs (10–15%) vai teratoma (40–50%). Teratoma retroperitoneumā nereaģē uz ķīmijterapiju un turpinās augt, līdz tā saspiež svarīgu struktūru, piemēram, apakšējo vena cava vai zarnas - procesu, ko sauc par augoša teratomas sindromu.
Pēc ķīmijterapijas RPLND ir ārkārtīgi sarežģīta operācija. Ķīmijterapija var izraisīt retroperitoneuma limfmezglu saplūšanu ar svarīgām apkārtējām struktūrām, ieskaitot aortu, vena cava, zarnas un nieres. Droša vēža limfmezglu noņemšana ietver precīzu sadalīšanu un bieži blakus esošo orgānu noņemšanu, nevis lielu asinsvadu vai zarnu traumu risku. Lielākā daļa pēc ķīmijterapijas veikto RPLND tiek veikta, izmantojot komandu pieeju, katrā gadījumā atsevišķi pieejami asinsvadu, vispārējie un krūšu ķirurgi. Operācija visbiežāk ietver lielu iegriezumu visā vēdera garumā un uzturēšanos slimnīcā trīs līdz piecu dienu garumā. Atveseļošanās var ilgt divas līdz četras nedēļas, pirms sajūta ir 100%. Tomēr pēc ķīmijterapijas RPLND var būt dzīvības glābšanas operācija, un, ja to veic ekspertu centros, tai ir lieliski rezultāti.
RPLND komplikācijas
Primārās RPLND komplikāciju līmenis ir aptuveni 5% un apmēram 15% pēc ķīmijterapijas RPLND. Nopietnas komplikācijas ir reti (mazāk nekā 2%), un tās ietver:
- Anejakulācija.
- Nopietna asiņošana, kurai nepieciešama asins pārliešana.
- Limfas noplūde (chylous ascīts).
Anejakulācija
Nervi, kas kontrolē ejakulāciju (šķidruma izvadīšana no dzimumlocekļa orgasma laikā), atrodas retroperitoneumā. Simpātiskie nervi kontrolē ejakulāciju un iet uz sāniem un paralēli lielajiem traukiem, pirms tie saplūst aortas pamatnē (kur tā sazarojas, veidojot gūžas artērijas), pirms dodas uz sēklas pūslīšiem, vas deferens, prostatas un urīnpūšļa kaklu. Izmantojot nervus saudzējošus paņēmienus, anejakulācijas ātrums ir 5–10% gan minimāli invazīvai, gan atvērtai primārajai RPLND. Aneikulācijas ātrums ir lielāks pēc ķīmijterapijas RPLND, jo nervus ne vienmēr var saudzēt, lai noņemtu vēzi.
Nopietna asiņošana
Nopietna asiņošana rodas mazāk nekā 2% gadījumu. Tomēr asiņošanai no aortas vai dobās vēnas var būt nepieciešama asins pārliešana un tā var būt bīstama dzīvībai. Gadījumos, kad retroperitoneālie limfmezgli parādās tuvu vai piestiprināti aortai vai dobajai vēnai, bieži ir drošāk ķirurģiski noņemt asinsvadu daļu. Atkarībā no audzēja lieluma un remonta sarežģītības, asinsvadu ķirurgs var būt operatīvās komandas sastāvdaļa.
Limfātiskā noplūde (Chylous Ascites)
Tā kā limfātiskie kanāli retroperitoneumā tiek pārtraukti, reti var rasties limfas noplūde. Jūsu ķirurgs izmantos dažādas intraoperatīvās metodes, lai novērstu limfas noplūdi. Turklāt, tā kā limfātisko šķidrumu “baro” taukaini ēdieni, uztura speciālists iemācīs jums par diētu ar zemu tauku saturu un to, kā nedēļu laikā pēc operācijas lēnām atsākt normālu uzturu.
Chilous ascīts gandrīz vienmēr izzūd dažu nedēļu vai mēnešu laikā, bet to ārstēt var būt problemātiski. Hilozes ascīta ārstēšana ietver ierobežotu uzturu, vēdera aizplūšanu (vai periodisku drenāžu), zāles limfātisko šķidrumu daudzuma samazināšanai vai intervences radioloģijas procedūras. Džons Hopkinss ir ekspertu centrs, lai ārstētu ugunsizturīgos chylous ascītus ar limfangiogrāfiju un skleroterapiju. Operācija retos gadījumos ir pēdējā iespēja.