Saturs
Prostatas dziedzera anatomiskā atrašanās vieta, kas atrodas milimetros no urīnpūšļa un taisnās zarnas, nozīmē, ka urologi vienkārši nespēj samazināt plašu dziedzera atstarpi. Sagriešana urīnpūslī vai taisnās zarnās nav iespējama. Diemžēl, ja pacienta vēzis aug caur kapsulu, nevis griežas ap vēzi, ķirurgs būs spiests grieztcaurivēzis dziedzera noņemšanas mēģinājuma laikā. Kad tas notiek, to sauc par “pozitīvo starpību”.Vēža atstāšana noteikti ir drūma neveiksme. Galu galā, ja vēzi nevar pilnībā noņemt, kāpēc veikt operāciju? Realitāte ir tāda, ka pirms operācijas vienmēr ir neskaidrība par vēža izplatību. Operācijas laikā mikroskopiskas slimības, kas atrodas ārpus prostatas, nav redzamas ar neapbruņotu aci. Atcerieties, ka ķirurģiskas prostatas noņemšanas māksla tika izstrādāta iepriekšējā laikmetā, kad visi vēži tika uztverti kā dzīvībai bīstami un operācija bija vienīgā pieejamā iespēja. Toreiz radiācijas tehnoloģija bija noteikti zemāka. Izārstēšanas rādītāji bija daudz zemāki ar radiāciju, un toksiskās blakusparādības bija sliktākas.
Mūsdienu attēlveidošana ar 3T daudzparametru MRI, kas veikta pirms operācijas, lai arī nav perfekta, tomēr var ievērojami uzlabot ķirurģisko plānošanu.Diemžēl tikai neliela daļa no 70 000 vīriešiem, kuriem katru gadu tiek veikta operācija, gūst labumu, pirms operācijas skenējot ķirurģisko plānošanu. Cerams, ka šī politika mainīsies.
Iepriekš aprakstīto anatomisko apstākļu dēļ vēzis pacienta ķermenī ir atstāts vidēji 10 līdz 50% gadījumu. Pozitīva robeža vispirms pacienta uzmanībā nonāk dažas dienas pēc operācijas. Pēc izņemšanas prostatu laboratorijā analizē specializēts ārsts, ko sauc par patologu. Prostatu sagatavo mikroskopiskai novērtēšanai, vispirms to nometot tintes pudelē tā, lai viss dziedzera ārējais slānis būtu pārklāts. Tad dziedzeris tiek sagriezta horizontāli plānās vietās, īpašu uzmanību pievēršot dziedzera zonai, kurā atrodas vēzis. Patologs pievērš īpašu uzmanību dziedzera malai, to izpētot mikroskopā. Ja audzējs tiek novērots “uzpūšoties” pret tintes zonu, tas nozīmē, ka ķirurga skalpelis operācijas laikā pārgriež audzēju, atstājot audzēju pacienta ķermenī.
Pozitīvas rezerves klātbūtne var būt vairāk vai mazāk nopietna atkarībā no Gleason rādītāja un pozitīvo starpību apjoma. Visā pasaulē vidējais vēža recidīva risks vīriešiem ar pozitīvu rezervi ir aptuveni 50%. Tomēr, ja Gleason rādītājs ir augstāks vai ja pozitīvās starpības ir plašas, turpmākās recidīvu risks var tuvoties 100%.
Turpmāka ārstēšana, kad piemales ir pozitīvas
Izlemt par turpmāko ārstēšanu pēc operācijas, kad robežas ir pozitīvas, var būt izaicinājums. Viena no iespējām ir vienkārši novērot situāciju, vienlaikus rūpīgi novērojot PSA līmeni. Šī pieeja ir pievilcīgāka, ja Gleason rādītājs ir zemāks un ir mazāk plašas pozitīvas rezerves. Vīrieši, kuri paliek remisijas stadijā, var vispār izvairīties no ar terapiju saistītām radiācijas blakusparādībām. Arī šajā strauji progresējošās tehnoloģijas laikmetā vīrieši, kuriem tiek atlikta novēlota ārstēšana pieaugošo PSA gadu laikā, var kļūt par vectēvu uzlabotas terapijas laikmetā, kas ir mazāk toksisks un efektīvāks.
Vīriešiem, kuri nolemj turpināt novērošanu, PSA monitorings jāveic, izmantojot ultraskaņas tehnoloģiju. Tad, ja PSA palielinās, ārstēšanu var sākt ļoti agrīnā stadijā, kad PSA joprojām ir mazāka par 0,1. Ārstēšanas ātrums noteikti ir vislabākais, ja ārstēšanu sāk ar zemāku PSA līmeni.
Kad ķirurģiskās robežas ir pozitīvas, vairāki pētījumi rāda, ka tūlītējs starojums uz prostatas dobumu pazeminās recidīvu biežumu un var nedaudz uzlabot izdzīvošanas rādītājus desmit gadu laikā. Tomēr, tā kā tikai 50% vīriešu atgriežas, gaidāma PSA pieauguma pierādījumu gaidīšana pirms radiācijas uzsākšanas var būt saprātīga alternatīva. Parasti uzraudzības process sastāv no PSA pārbaudes ik pēc 3 mēnešiem. Radiācija tiek uzsākta, ja PSA paaugstinās virs 0,1 vai 0,2.
Radiācija ir visizplatītākā lokālas recidīva ārstēšanas metode pēc operācijas. Lai gan starojums bieži ir efektīvs, jāapsver mikroskopisko metastāžu iespējamība ārpus prostatas dobuma citā ķermeņa zonā. Radiācija uz dobumu vien nebūs ārstnieciska, ja slimība ir izplatījusies. Diemžēl par galīgo noteikšanu par mikroskopisko metastāžu esamību vai neesamību nekad nevar pārliecināties. Neviena tehnoloģija konsekventi neatklāj mikroskopiskās slimības ar 100% precizitāti.
Pieredzējuši profesionāļi, izmantojot pieredzi, ir iemācījušies, ka mikroskopiskas metastāzes, visticamāk, ir tad, ja Gleason rādītājs ir augsts un ja pozitīvās ķirurģiskās robežas ir plašākas. Šādās situācijās radiācijas lauks, iespējams, jāpaplašina, lai aptvertu limfmezglus. Parasti tiek ieteikta arī hormonu terapija ar Lupron.
Vairākas pozitīvas robežas
Prostatas vēža novērošana bez tūlītējas ārstēšanas nav piemērota vīriešiem, kuriem ir vairākas pozitīvas robežas. Vairākas robežas parasti nozīmē, ka sākotnējais vēzis bija liels un augsts. Monitoringa programma šajā situācijā nav piemērota, jo agresīvi vēži gandrīz vienmēr kādā brīdī atkārtosies. Kavēšanās ar ārstēšanu vienkārši dod vairāk laika vēža augšanai un izplatībai.
Vīrieši ar vairākām pozitīvām robežām pēc operācijas jāpārvalda ar multimodalitātes ārstēšanas pieeju, kas ietver radiāciju, hormonu terapiju un, iespējams, pat ķīmijterapiju. Būtībā ir pienācis laiks pielikt agresīvas, pēdējas pūles, lai izārstētu slimību. Ekspertu vidū ir ievērojamas atšķirības attiecībā uz precīzu ieteicamo protokolu. Tomēr kopumā ārstēšanas programmas mēdz atdarināt augsta riska, nesen diagnosticētas slimības pārvaldību (skatīt zemāk). Izmeklēšanas programmās tiek pētīts arī tādu spēcīgāku hormonālo līdzekļu pievienošana kā Xtandi vai Zytiga vai 4 līdz 6 ķīmijterapijas ciklu pievienošana ar Taxotere, lai noskaidrotu, vai izārstēšanas rādītājus var vēl uzlabot.
Pirms ārstēšanas uzsākšanas ir ieteicams pagaidīt dažus mēnešus pēc operācijas. Tas nodrošina zināmu dziedināšanas laiku un, cerams, ļaus atjaunot urīna kontroli pirms ārstēšanas uzsākšanas. Turpmāka kavēšanās, cerot, ka atjaunosies erektilā darbība, process, kas var prasīt līdz diviem gadiem, parasti nav saprātīgs. Pieņemot, ka nav bijušas neparedzētas komplikācijas, hormonu terapija ar Lupron un Casodex tiek uzsākta un turpinās 12-18 mēnešus. Tiek iegūta arī konsultācija ar pieredzējušu staru terapeitu, kuram ir pieredze iegurņa limfmezglu ārstēšanā.
Parastais padoms vīriešiem ar vairākām pozitīvām robežām ir sākt staru terapiju, kas vērsta uz prostatas dobumu un iegurņa limfmezgliem. Iegurņa mezgli ir pirmais vēža lēciena punkts, ja tas izplatīsies. Radiācija sākas apmēram 60 dienas pēc Lupron un Casodex ierosināšanas. (Hormonu terapija ir saistīta ar vairākām iespējamām blakusparādībām, no kurām dažas var mazināt, lietojot medikamentus, diētu un vingrinājumus.)
Pēc staru un hormonu terapijas pabeigšanas ir nepieciešama pastāvīga uzraudzība. Testosterona un PSA līmeni kontrolē ik pēc trim mēnešiem divus gadus, pēc tam ik pēc sešiem mēnešiem nākamos trīs gadus. Testosterona monitorings var apstāties, tiklīdz normāls līmenis atjaunojas. Visiem vīriešiem, kuriem ir veikta radiācija, pat tiem, kuri ir izārstēti, būs nepieciešama ikgadēja uzraudzība visa mūža garumā, jo pastāv risks, ka radiācijas izraisīti sekundāri audzēji būs urīnpūslī vai taisnās zarnās. Lai gan šāda veida audzēji ir reti, agrīna atklāšana noved pie mazāk toksiskas, efektīvākas terapijas.