Saturs
Kad ārsts iesaka pārbaudi, medikamentus vai procedūras, un jūsu veselības apdrošināšana par to nemaksās, tas var būt biedējoši. Ja ir alternatīva pārbaude, zāles vai procedūra, kas darbosies, un jūsu veselības plāns ietvers, tad šī situācija ir tikai kairinoša neērtība. Bet, ja tests, zāles vai procedūra ir tikai Lieta, kas derēs, situācija var būt bīstama dzīvībai.Kad šī pretenzija vai priekšautorizācijas atteikums notiek ar jums, parasti dusmojas un vēlaties cīnīties pret atteikumu. Tomēr, pirms tērējat enerģiju šai cīņai, vispirms pārliecinieties, ka precīzi zināt, kas notika un kāpēc jūsu veselības plāns nemaksās.
Izmeklējot pieprasījuma noraidīšanas vai priekšautorizācijas pieprasījuma noraidīšanas iemeslu, jūs gūsiet vērtīgu ieskatu par jūsu konkrētās medicīniskās problēmas ārstēšanas standartiem, kā arī par to, kā “domā jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība”. Jūs būsiet kompetentāks karotājs, ja būs nepieciešama cīņa ar savu veselības apdrošināšanas sabiedrību.
Iemesli, kādēļ jūsu veselības apdrošināšana nemaksās par aprūpi, ko ārsts jums saka
1. Jums nepieciešamais nav jūsu veselības plāna priekšrocība.
Kad jūsu veselības plāns noraida jūsu prasību vai noraida iepriekšējas atļaujas pieprasījumu šī iemesla dēļ, tas būtībā saka, ka jūsu politika neattiecas uz šo testu, ārstēšanu vai narkotikām neatkarīgi no apstākļiem.
Jūsu apdrošinātājs vajadzētu precīzi zināt, kādas priekšrocības sniedz jūsu politika un kas nav iekļauts, bet dažreiz jūsu apdrošinātājs kļūdās. Rūpīgi pārbaudiet savu politiku. Ja veselības apdrošināšana ir saistīta ar jūsu darbu, sazinieties ar darbinieku pabalstu biroju, lai uzzinātu, vai jums patiešām ir segums pakalpojumam, par kuru veselības apdrošināšana saka, ka tas nav segts.
Amerikas Savienotajās Valstīs mazo grupu un individuālajiem veselības plāniem tagad ir jāsedz būtiskākie ieguvumi veselībai, taču lielu grupu darba devēju plāniem un vecāku plāniem nav jānodrošina tas pats segums. [Lielākajā daļā valstu "mazā grupa" nozīmē darba devēju, kurā strādā līdz 50 darbiniekiem. Bet Kalifornijā, Kolorādo, Ņujorkā un Vermontā grupas ar 100 darbiniekiem tiek uzskatītas par mazām grupām, kas nozīmē, ka viņu veselības plāni sedz būtiskākos ieguvumus veselībai, ja vien viņi nav vecāku vecāki.]
Ja uzskatāt, ka jums tiek liegtas priekšrocības, ko sniedz pārklājums, par kuru jūsu politika saka, ka jums patiešām ir, ievērojiet apelācijas procedūru, kas izklāstīta jūsu veselības plāna brošūrā. Izmantojiet arī savu darbinieku pabalstu biroja palīdzību, ja jūsu apdrošināšana ir saistīta ar darbu, vai arī jūsu valsts apdrošināšanas komisāru, ja jūsu apdrošināšana nav balstīta uz darbu.
2. Jūs saņēmāt aprūpi no ārpuses tīkla nodrošinātāja, kad jūsu veselības plāna pārklājums ir ierobežots ar tīkla pakalpojumu sniedzējiem.
Ja jums ir HMO vai EPO, ar ļoti retiem izņēmumiem, jūsu pārklājums ir ierobežots ar tīkla nodrošinātājiem, ar kuriem ir noslēgts līgums par jūsu veselības plānu. Jūsu veselības apdrošināšana nemaksās, ja izmantosiet ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēju.
Ja jūs pieprasāt priekšautorizāciju un jūsu priekšautorizācijas pieprasījums tika noraidīts jūsu izvēlētā pakalpojumu sniedzēja dēļ, varat vienkārši atkārtoti iesniegt pieprasījumu, izmantojot tīkla nodrošinātāju, nevis ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēju.
Tomēr, ja jūs jau esat saņēmis aprūpi un jūsu veselības plāns neatmaksās jūsu prasību, jo jūs izgājāt ārpus tīkla, jums būs grūtāk cīnīties ar rokām. Jums var būt panākumi, ja varat pierādīt, ka neviens tīkla pakalpojumu sniedzējs nav spējis nodrošināt konkrēto pakalpojumu, tāpēc jums bija jāiziet ārpus tīkla. Jums var būt arī veiksmīgs, ja varat pierādīt, ka tā bija ārkārtas situācija, un devāties pie tuvākā pakalpojumu sniedzēja, kas spēj nodrošināt nepieciešamo aprūpi.
3. Jūsu veselības plāns neuzskata, ka tests, ārstēšana vai zāles ir medicīniski nepieciešamas.
Ja jūsu pieprasījums vai iepriekšējas atļaujas pieprasījums ir saņēmis medicīniskas nepieciešamības atteikumu, izklausās, it kā jūsu veselības apdrošināšana nemaksās, jo uzskata, ka jums patiešām nav nepieciešama ārsta ieteiktā aprūpe. Tas varētu būt tas, ko patiesībā saka jūsu veselības plāns, bet tas var nebūt.
Ir daži iemesli medicīniskas nepieciešamības noliegšanai, kas to nedara tiešām nozīmē, ka jūsu veselības plāns uzskata, ka aprūpe nav nepieciešama. Lai saprastu, ko tieši nozīmē jūsu medicīniskās nepieciešamības noliegums, jums būs jāveic daži rakšanas darbi. Labās ziņas ir tādas, ka šī rakšana var labi parādīt ceļu uz jūsu priekšautorizācijas pieprasījuma apstiprināšanu vai pretenzijas apmaksu, ja jūs tikai nedaudz pielabojat savu pieeju.
Ja esat saņēmis pieprasījumu vai iepriekšēju atļauju, pamatojoties uz medicīnisku nepieciešamību, šis ir scenārijs, kurā jūs varat un jums vajadzētu lūgt ārsta palīdzību. Jūsu ārsts ir ieteicis pakalpojumu iemesla dēļ, un viņi varēs paziņot šo iemeslu jūsu apdrošinātājam. Dažos gadījumos apdrošinātājs var apstiprināt procedūru, vai arī viņi var sadarboties ar ārstu, lai apstiprinātu citu pieeju, kuru gan apdrošinātājs, gan ārsts uzskata par medicīniski nepieciešamu.
Veselības plānos, kas nav bijuši vecāki, Affordable Care Act garantē patērētājiem tiesības uz iekšēju un ārēju pārsūdzības procesu. Tātad, ja jūsu prasība vai iepriekšēja atļauja tiek noraidīta, nepadodieties! Jūs un jūsu ārsts var strādāt kopā, lai virzītos apelācijas procesā, un jūs varat uzzināt, ka jūsu procedūra ir apstiprināta vai ir panākta alternatīva vienošanās, kas ļauj jums joprojām nodrošināt jūsu situācijai atbilstošu aprūpi.
4. Jūsu veselības plānā jūs neatzīstat par ieguvēju biedru un citiem sajaukumiem.
Šāda veida scenāriji ir biežāk sastopami, nekā vairums cilvēku varētu iedomāties. Mūsdienu sarežģītajā veselības aprūpes sistēmā informācijai par jūsu segumu pareizi jāplūst no darba devēja, apdrošināšanas brokera vai veselības apdrošināšanas biržas uz jūsu veselības plānu. Ja kaut kur notiek kļūme vai kavēšanās, tas var parādīties tā, it kā jums nebūtu veselības apdrošināšanas, pat ja jūs patiešām esat.
Saskaņā ar šo pašu principu veselības apdrošinātāji ārpakalpojumus medicīnas pārvaldības sabiedrībai nodod lēmuma pieņemšanai par to, vai tiks iekļauti jūsu testi, ārstēšana vai zāles. Šajā gadījumā informācijai par jūsu pārklājumu no jūsu veselības plāna ir jābūt pareizi nodotai medicīnas vadības darbuzņēmējam. Tāpat informācijai par jūsu medicīnisko situāciju pareizi jāplūst no ārsta kabineta uz veselības plānu vai tā medicīnas vadības darbuzņēmēju. Jebkura kļūda šīs informācijas plūsmā var izraisīt prasījuma noraidīšanu vai noraidīšanu jūsu priekšautorizācijas pieprasījumā.
Labā ziņa ir tā, ka šos prasību noraidījumus vai atteikumus pirms autorizācijas var salīdzinoši viegli atcelt, tiklīdz precīzi saprotat, kāda ir problēma. Lai iegūtu papildinformāciju, skatiet sadaļu “Cik dumjš sajaukums izraisa veselības apdrošināšanas atlīdzības noraidīšanu”.
5. Jūsu uzturēšanās slimnīcā tika nepareizi klasificēta kā stacionāra un novērošana.
Ja Medicare vai jūsu veselības plāns atsakās maksāt par uzturēšanos slimnīcā, iemesls var būt saistīts ar domstarpībām par pareizu hospitalizācijas statusu, nevis ar domstarpībām par to, vai jums tiešām bija nepieciešama aprūpe. Kad pacienti tiek ievietoti slimnīcā, viņi tiek norīkoti arī novērojuma statuss vai stacionāra statuss saskaņā ar sarežģītu noteikumu un vadlīniju kopumu.
Parasti slimnīca un jūsu uzņemošais ārsts uzskata, ka jums jāpieņem stacionāra statuss, savukārt Medicare vai jūsu veselības plāns domā, ka jums vajadzēja hospitalizēt novērošanas statusā. Šeit ir nozveja: ja jums tiek piešķirts nepareizs statuss, jūsu veselības plāns vai Medicare var atteikties maksāt par visu uzņemšanu, pat ja jūsu apdrošinātājs piekrīt, ka jums nepieciešama slimnīcas sniegtā aprūpe. Tas ir kaut kas līdzīgs tehniskajam pārkāpumam.
- Dalīties
- Uzsist
- E-pasts
- Teksts