Saturs
Tā ir izplatīta problēma cilvēkiem, kuri dzīvo ar zarnu iekaisuma slimību (IBD) - gastroenterologs izraksta zāles, taču apdrošināšanas sabiedrība atsakās to segt. To bieži sauc par pakalpojumu atteikumu. Pakalpojuma atteikumu var pārsūdzēt, taču tas prasa, lai pacients un / vai viņa ārsts rīkotos, lai to izdarītu. Šajā rakstā tiks paskaidrots, kāpēc atteikumi var notikt un ko ārsti un pacienti var darīt, lai pārsūdzētu lēmumu.Kāpēc tas notiek
Dažos gadījumos apdrošināšanas sabiedrība var atteikties segt izmaksas par konkrētiem medikamentiem, kas pacientam tiek izrakstīti, lai ārstētu Krona slimību vai čūlaino kolītu.
Bioloģiskie līdzekļi ir jaunākā zāļu klase, kas jāapstiprina IBD ārstēšanai. Bioloģiskās zāles ir zāles, kas izgatavotas no dzīviem organismiem, un tās mēdz būt dārgākas nekā citas zāļu grupas. Uz dažām zālēm, kas apstiprinātas IBD ārstēšanai, joprojām var attiekties patents, kas nozīmē, ka ir pieejama tikai viena zāļu versija (oriģinālais). Tā kā dažu bioloģisko zāļu patentu termiņš beidzas, kļūst pieejamas citas versijas, ko sauc par biosimilāriem. Tomēr bioloģiski līdzīgi produkti tirgū joprojām ir jauni, un ar tiem var būt saistīti ietaupījumi, un var arī nebūt.
Apdrošināšanas kompānijas (kuras bieži sauc par maksātājiem) var atteikties segt zāļu izmaksas, pat ja tās ir parakstījis ārsts. Apdrošināšanas sabiedrība var atgriezties pie ārsta ar ieteikumu sākt lietot citas zāles vai bioloģiskas zāles. Tomēr IBD zāles ne vienmēr ir savstarpēji aizstājamas. Viņiem ir dažādi darbības mehānismi, un tie tiek doti dažādos veidos. Tā kā tagad ir pieejami vairāki bioloģisko līdzekļu veidi, pacientiem un ārstiem ir pieejama izvēle attiecībā uz šiem medikamentiem. Bieži pacients un ārsts strādā kopā, lai atrastu pareizo bioloģisko vielu, kas atbilst pacienta vajadzībām ne tikai viņa slimībai, bet arī dzīvesveidam un spējai faktiski saņemt zāles (piemēram, infūzijas vai injekcijas veidā).
Ja apdrošināšanas sabiedrība atsakās no viena veida medikamentiem, tā vietā var ieteikt cita veida zāles. Bieži vien ieteicamā terapija ir lētāka. Apdrošināšanas sabiedrību praksi, kas pirms lētākas izvēles iesaka lētāku variantu, sauc par “vispirms neizdoties” vai “pakāpenisku terapiju”.
Soli terapija
Step terapija ir prakse, kad apdrošināšanas sabiedrība iesaka izmēģināt konkrētus medikamentus, pirms var izmantot atšķirīgus (un parasti dārgākus) medikamentus. IBD telpā tas var nozīmēt simptomu mēģinājumus pārvaldīt ar nelielu molekulu medikamentiem, pirms var izmantot bioloģisko līdzekli. Pacientam vispirms vajadzētu “izmēģināt” mazo molekulu un pēc tam nejusties labāk, pirms apdrošināšanas kompānija apstiprina un sedz citas zāles.
Pacientu aizstāvības grupas neatbalsta pakāpenisku terapiju IBD telpā, jo tā netiek uzskatīta par pacientam draudzīgu praksi. Dažos gadījumos pacienti var saasināties, izmantojot apdrošināšanas sabiedrības ieteiktās zāles, pirms tiek aptverta viņu pirmā izvēle. Tas var nozīmēt ne tikai simptomu pieaugumu, bet arī iespējamās komplikācijas un līdz ar to arī izmaksas. 2017. gada pētījums, kas publicēts žurnālā Iekaisīgas zarnu slimības parādīja, ka gandrīz visas apdrošināšanas sabiedrības, veidojot savu politiku par zāļu apstiprināšanu, neievēro Amerikas Gastroenteroloģijas asociācijas noteiktās IBD pārvaldības vadlīnijas.
Ja ārsts nepiekrīt pacienta pakāpeniskai terapijai, viņš var vērsties apdrošināšanas sabiedrībā. Vairākas valstis ir pieņēmušas tiesību aktus, kas pacientiem un ārstiem palīdz pārsūdzības procesā. Vairumā gadījumu tas nozīmē, ka apdrošināšanas sabiedrībām tiek prasīts apelācijas iesniegt īsākā laika posmā: parasti 48 vai 72 stundas. Šie tiesību akti neprasa, lai maksātāji ievērotu kādas medicīniskas vadlīnijas vai noteiktu noteikumus par atteikumu sniegt pakalpojumu.
Ko var darīt ārsti
Ārsti ziņo, ka ievērojamu daļu laika pavada papīriem. Gastroenterologiem, kuri apmeklē pacientus ar IBD, zāļu pārsūdzēšanas procesu var iekļaut laikā, kas pavadīts dokumentu noformēšanai.
Lai pārsūdzētu apdrošināšanas sabiedrību, ārstam var prasīt ne tikai rakstisku pieprasījumu, bet arī tālruņa zvanu. To bieži sauc par “vienaudžu pārskatīšanu”. Tas nozīmē, ka gastroenterologs apspriež nepieciešamību pēc medikamentiem, kas tika izrakstīti ar apdrošināšanas sabiedrības ārstu, parasti medicīnas direktoru. Medicīnas direktoram var būt jebkura specialitāte, ne vienmēr no gastroenteroloģijas.
Apspriežot pacienta nepieciešamību pēc konkrētas terapijas ar medicīnas direktoru, kā arī iesniedzot visus nepieciešamos dokumentus, var tikt atcelts pakalpojumu atteikums. Diemžēl tas var būt laikietilpīgs, un ārsti bieži vien nes šo procesu par zaudēto produktivitāti.
Ko pacienti var darīt
Pacienti var pārsūdzēt arī apdrošināšanas sabiedrību pieņemtos lēmumus. Vairumā gadījumu, ja medicīnas komanda strādā pie apelācijas, tas būs visjēdzīgākais un radīs ātrāko atbildi. Tomēr pacienti var iesniegt rakstisku apelāciju. Tas var nozīmēt apdrošināšanas uzņēmuma noteikto dokumentu aizpildīšanu.
Pakalpojuma atteikums bieži tiek aprakstīts rakstiskā vēstulē, kas tiek nosūtīta pacientam. Šajā vēstulē tiks aprakstīts arī pārsūdzības process un kādi dokumenti jāiesniedz. Pacienti var arī piezvanīt uz numuru apdrošināšanas kartes aizmugurē un jautāt par pārsūdzības procesu.
Šeit ir svarīgi saglabāt pierakstus par katru ārsta apmeklējumu un zvanu uz apdrošināšanas sabiedrību. Šīs piezīmes būs ārkārtīgi noderīgas, sazinoties ar maksātājiem par to, kāpēc jāapstiprina zāles. Dažas lietas, kas būs noderīgas, ietver nosaukumus un datumus, kad tika izmēģināti iepriekšējie medikamenti, un kāpēc gastroenterologs izrakstīja jaunos medikamentus.
Dažos gadījumos apdrošināšanas sabiedrībai ir 30 dienas (lai gan dažās valstīs šis laiks var būt īsāks), lai vai nu apstiprinātu, vai noraidītu apelāciju.
Ja šī apelācija, ko sauc par “iekšēju apelāciju”, neizdodas, var iesniegt arī ārēju apelāciju. Ārēja pārbaude nozīmē sazināties ar Valsts apdrošināšanas komisiju vai federālās valdības Veselības un cilvēkresursu departamentu un pieprasīt pārskatīšanu. Pacienti var lūgt ārēju pārskatīšanu, vai arī to var iesniegt ārsts vai cits veselības aprūpes komandas loceklis. Dažos gadījumos par ārēju pārskatīšanu var būt jāmaksā (ne vairāk kā 25 USD).
Vārds no Verywell
Maksātāja atteikums bieži ir neapmierinoša pieredze gan ārstiem, gan pacientiem. Ir ieviesti apelācijas procesi, taču to izpildei bieži vajadzīgs laiks, enerģija un dažreiz nauda. Tas prasa neatlaidību no veselības aprūpes komandas puses, lai izskatītu apelācijas procesu līdz galam un, cerams, saņemtu nepieciešamos apstiprinājumus. Pieņemot lēmumu pārsūdzēt pakalpojumu atteikumu, ir jāņem vērā daudzas lietas, tostarp, ja pastāv iespēja, ka IBD var pasliktināties laikā, kas vajadzīgs, lai “neizdoties” citai narkotikai vai pabeigtu apelācijas procesu. Veicot labas piezīmes par katru procesa soli, pacienti var palīdzēt sarunā ar apdrošināšanas sabiedrību.Turklāt, pārliecinoties, ka saziņas līnijas ar veselības aprūpes komandu un apdrošināšanas sabiedrību ir svarīgas arī visā apelācijas procesā. Lai saņemtu atteikumu no pakalpojuma atcelšanas, ir nepieciešams noformēt dokumentus vai pavadīt laiku pa tālruni. Tomēr tas var atmaksāties ilgtermiņā, lai pēc iespējas ātrāk sāktu pareizo terapiju.