Saturs
HIV ārstēšanas neveiksme rodas, ja tiek konstatēts, ka jūsu pretretrovīrusu zāles nespēj sasniegt terapijas mērķus, proti, HIV vīrusu aktivitātes nomākšanu vai imūnās funkcijas atjaunošanu, lai novērstu oportūnistiskas infekcijas. Ārstēšanas neveiksmi var klasificēt kā viroloģisks (attiecas uz vīrusu),imunoloģisks (kas attiecas uz imūnsistēmu), vai abiem.Ja rodas neveiksme ārstēšanā, vispirms ir jānosaka faktors vai faktori, kas varētu būt veicinājuši neveiksmi, kas var ietvert:
- Nepietiekama zāļu ievērošana
- Iegūta zāļu rezistence
- Iepriekšēja (-as) ārstēšanas neveiksme (-es)
- Slikta pārtikas ierobežojumu ievērošana
- Zems CD4 skaits pirms apstrādes
- Vienlaicīgas infekcijas (piemēram, C hepatīts vai tuberkuloze)
- Zāļu un zāļu mijiedarbība
- Problēmas ar zāļu absorbciju vai metabolismu
- Zāļu blakusparādības, kas var ietekmēt to ievērošanu
- Neārstēta depresija vai vielu lietošana, kas arī var ietekmēt ievērošanu
Viroloģiskā neveiksme
Viroloģisko mazspēju definē kā nespēju sasniegt vai uzturēt HIV vīrusu slodzi, kas mazāka par 200 kopijām / ml. Tas nenozīmē, ka personai nekavējoties jāmaina terapija, ja vīrusu slodze nokrītas zem 200. Tas vienkārši kalpo kā pasākums, ar kuru ārsts var pieņemt pamatotu klīnisko lēmumu pēc tam, kad ir nodrošināta pacienta ievērošana un dozēšanas prakse.
Tāpat definīcijai nevajadzētu likt domāt, ka ir pieņemami uzturēt mazāk nekā optimālu vīrusu nomākumu. Būtu jāuztraucas pat par "gandrīz nenosakāmām" vīrusu slodzēm (ti, 50-199 kopijas / ml), un jaunākie pētījumi liecina, ka pastāvīga, zema līmeņa vīrusu aktivitāte sešu mēnešu laikā var palielināt virusoloģiskās mazspējas risku gada laikā par aptuveni 400 procentiem.
(Turpretī gadījuma rakstura vīrusu "blips" parasti neparedz viroloģisku mazspēju.)
Nepietiekama zāļu ievērošana un iegūtā zāļu rezistence mūsdienās tiek uzskatīta par diviem galvenajiem viroloģiskās mazspējas cēloņiem, īpaši pirmās izvēles terapijā. Saskaņā ar pētījumu datiem vidēji katram ceturtajam pacientam sliktas ievērošanas dēļ rodas neveiksmes, savukārt no 4% līdz 6% pacientu neizdosies iegūtās zāļu rezistences dēļ.
Ja neveiksmes pamatā ir slikta ievērošana, gan ārstam, gan pacientam ir svarīgi identificēt jebkuru pamatcēloņu. Daudzos gadījumos terapijas vienkāršošana (piemēram, tablešu sloga samazināšana, dozēšanas biežums) var palīdzēt samazināt funkcionālos šķēršļus ievērošanai. Būtu jārisina arī emocionālās vai narkotisko vielu problēmas, vajadzības gadījumā nosūtot tos uz ārstniecības centriem vai atbalsta konsultantiem.
Pat ja viroloģisko mazspēju apstiprina ar ģenētiskās rezistences testēšanu, ir svarīgi izlabot visus ievērošanas jautājumus, pirms virzīties uz priekšu ar jaunu terapiju. Ja vien ievērošana netiks risināta kā pastāvīgs HIV pārvaldības aspekts, atkārtotas zaudēšanas varbūtība būs liela.
HIV ārstu diskusiju ceļvedis
Iegūstiet mūsu izdrukājamo ceļvedi nākamajai ārsta iecelšanai, lai palīdzētu jums uzdot pareizos jautājumus.
Terapijas maiņa
Viroloģiskā mazspēja nozīmē, ka vīrusa apakšpopulācija jūsu "vīrusu baseinā" ir izturīga pret vienu vai vairākiem zāļu izraisītājiem. Ja tam ļaus augt, izturīgais vīruss veidos rezistenci pēc rezistences, līdz notiks daudzu zāļu mazspēja.
Ja ir aizdomas par zāļu rezistenci un pacienta vīrusu slodze pārsniedz 500 kopijas / ml, ieteicams veikt ģenētiskās rezistences testēšanu. Pārbaude tiek veikta, kamēr pacients joprojām lieto neveiksmīgo režīmu, vai četru nedēļu laikā pēc terapijas pārtraukšanas. Tas kopā ar pacienta ārstēšanas vēstures pārskatu palīdzēs virzīt terapijas izvēli uz priekšu.
Kad zāļu rezistence ir apstiprināta, ir svarīgi pēc iespējas ātrāk mainīt terapiju, lai novērstu papildu zāļu rezistentu mutāciju rašanos.
Ideālā gadījumā jaunā shēma satur vismaz divas, bet vēlams trīs jaunas aktīvās zāles. Vienu aktīvo zāļu pievienošana ir nē ieteicams, jo tas var tikai palielināt zāļu rezistences attīstību.
Zāļu izvēlei jābūt balstītai uz speciālistu veiktu pārskatu, lai novērtētu potenciālu starpklases zāļu rezistenci vai noteiktu, vai dažām zālēm, neskatoties uz daļēju pretestību, varētu būt arī turpmāk lietderība.
Pētījumi ir parādījuši, ka pacienti mēdz labāk reaģēt uz turpmākajām terapijām. Tas var būt saistīts ar faktu, ka pacientiem, uzsākot jaunu terapiju, parasti ir lielāks CD4 skaits / zemāka vīrusu slodze, vai arī jaunākas paaudzes zāles vienkārši labāk ārstē pacientus ar dziļu pretestību. Pētījumi arī parādīja, ka pacienti, kuriem terapija ir bijusi neveiksmīga sliktas ievērošanas dēļ, parasti uzlabo otrās līnijas terapijas ievērošanas līmeni.
Tomēr ir svarīgi atzīmēt, ka pilnīga vīrusu nomākšana var nebūt iespējama visiem pacientiem, īpaši tiem, kuri gadu gaitā ir bijuši vairāku terapiju. Šādos gadījumos terapija vienmēr jāturpina ar mērķi nodrošināt minimālu zāļu toksicitāti un saglabāt pacienta CD4 skaitu.
Ārstētiem cilvēkiem, kuriem CD4 skaits ir mazāks par 100 šūnām / ml un kuriem ir maz ārstēšanas iespēju, cita līdzekļa pievienošana var palīdzēt samazināt tūlītējas slimības progresēšanas risku.
Imunoloģiskā mazspēja
Imunoloģiskās mazspējas definīcija ir daudz neaktīvāka, un daži to raksturo vienā no diviem veidiem:
- Nespēja palielināt pacienta CD4 skaitu virs noteiktā sliekšņa (piemēram, vairāk nekā 350 vai 500 šūnas / ml), neskatoties uz vīrusu nomākšanu
- Nespēja palielināt pacienta CD4 par noteiktu daudzumu virs iepriekšējās terapijas līmeņa, neskatoties uz vīrusu nomākšanu
Lai gan dati joprojām ir ļoti mainīgi, daži pētījumi liecina, ka to pacientu īpatsvars, kuriem CD4 skaits ir patoloģiski zems, neskatoties uz vīrusu nomākšanu, var sasniegt 30 procentus.
Imunoloģiskās mazspējas novēršanas grūtības ir tādas, ka tas visbiežāk ir saistīts vai nu ar zemu CD4 skaitu pirms ārstēšanas, vai ar zemu "zemāko" CD4 skaitu (t. I., Ar zemāko vēsturisko CD4 skaitu ierakstā). Vienkārši sakot, jo vairāk pacienta imūnsistēma ir traucēta pirms terapijas, jo grūtāk ir atjaunot šo imūno funkciju.
Tāpēc pašreizējās HIV vadlīnijas iesaka savlaicīgi sākt terapiju, kad imūnā funkcija joprojām ir neskarta.
No otras puses, imunoloģiskā mazspēja var rasties pat ar lielāku CD4 līmeni pirms ārstēšanas. Tas var būt iepriekšējo vai aktīvo blakusinfekciju, vecāka vecuma vai pat paša HIV izraisītā pastāvīgā iekaisuma sekas. Citreiz nav skaidra iemesla, kāpēc tas notiek.
Vēl problemātiskāks ir fakts, ka nav īstas vienprātības par to, kā ārstēt imunoloģisko mazspēju. Daži ārstētāji iesaka mainīt terapiju vai pievienot papildu pretretrovīrusu līdzekli, lai gan nav pierādījumu, ka tam būtu reāla ietekme.
Tomēr, ja tiek konstatēta imunoloģiska mazspēja, pacienti ir pilnībā jānovērtē, vai pastāv:
- Visas vienlaikus lietojamās zāles, kas varētu samazināt balto asins šūnu (īpaši CD4 + T šūnu) ražošanu, aizstājot vai pārtraucot zāļu lietošanu, kad vien iespējams
- Jebkādas neārstētas blakusinfekcijas vai nopietnas slimības, kas var veicināt zemu imunoloģisko reakciju
Tiek pētītas vairākas uz imūnsistēmu balstītas terapijas, lai gan pašlaik neviena no tām nav ieteicama ārpus klīniskā izmēģinājuma konteksta.