Saturs
- Protonu un fotonu starojums
- Erekcijas disfunkcijas risks
- Taisnās zarnas apdegumu risks
- Radiācijas izraisītu urīnceļu problēmu risks
- Radiācija augsta riska prostatas vēža gadījumā
- Radiācija vidēja riska prostatas vēža gadījumā
- Protonu terapijas priekšrocības un trūkumi
Pilns protonu starojuma kurss prasa piecas procedūras nedēļā, kuras turpina astoņas vai deviņas nedēļas pēc kārtas. Katras vizītes laikā pacienti tiek novietoti neredzama protonu kūļa priekšā, kas vērsti uz prostatas dziedzeri.
Protonu un fotonu starojums
Protonu starojums atšķiras no citiem starojuma veidiem, kuru pamatā ir fotoni. Fotonu starojums ir trīs veidu: intensitātes modulēta staru terapija (IMRT), radioaktīvā sēklu radiācija (brahiterapija) un stereotaktiskā ķermeņa staru terapija (SBRT). Dažreiz tiek izmantota brahiterapijas kombinācija kopā ar kādu no citiem staru starojuma veidiem.
Visi radiācijas veidi ir efektīvi, kā rezultātā vēža šūnas iet bojā. Visi var potenciāli izraisīt blakusparādības, ja starojums pieskaras blakus esošiem normāliem orgāniem, piemēram, urīnpūsli, taisnās zarnas un urīnizvadkanālu.
Erekcijas disfunkcijas risks
Pagaidām eksperti nespēj vienoties, ka viens starojuma veids pastāvīgi pārspēj visus pārējos. Tomēr atkarībā no dažāda veida situācijām, ar kurām pacienti saskaras, vienai terapijas formai var būt priekšrocības salīdzinājumā ar citām. Visas iespējas, ko nodrošina pieredzējuši ārsti, nodrošina labu izārstēšanas ātrumu un tām ir salīdzinoši maz pastāvīgu blakusparādību, izņemot erektilās disfunkcijas (ED) risku.
Pastāvīga ED risks, kas definēts kā ED, kas nereaģē uz Viagra vai līdzīgām zālēm, ir aptuveni 50% ar visu veidu starojumu. Risks ir lielāks gados vecākiem vīriešiem un vīriešiem ar iepriekš pastāvošiem seksuāliem traucējumiem. Risks ir mazāks jaunākiem vīriešiem, un, ja seksuālā funkcija ir laba. Radiācijas izraisītas ED ārstēšana ir efektīva, bet nedabiska, un tai nepieciešama vai nu prostaglandīnu injekcija dzimumloceklī, vai ķirurģiski ievietots protezēšanas implants.
Apakšējā līnija, kaut arī ED pēc radiācijas ir izplatīta, to neuzskata par noteicošo faktoru, izvēloties vienu starojuma veidu salīdzinājumā ar citu. Tas ir tāpēc, ka ED risks ir vienāds ar visiem starojuma veidiem. Radiācijas iespēju salīdzināšana ir atkarīga no citiem faktoriem, piemēram, izārstēšanas ātruma un urīnpūšļa vai taisnās zarnas problēmu biežuma.
Taisnās zarnas apdegumu risks
Vēsturiski, izmantojot vecāku radiācijas tehnoloģiju, taisnās zarnas apdegumi no radiācijas bija bieži un potenciāli postoši. Šajā mūsdienu laikmetā, pateicoties labākām mērķēšanas metodēm, nopietni taisnās zarnas apdegumi ir kļuvuši ļoti reti. Pašlaik visiem četriem starojuma veidiem (protonu starojums, IMRT, brahiterapija un SBRT) ir relatīvi līdzīgs (1 līdz 2%) ilgtermiņa taisnās zarnas problēmu risks.
Šim apgalvojumam ir divi izņēmumi. Pirmkārt, daži, bet ne visi SBRT pētījumi liecina, ka tam var būt nedaudz lielāks taisnās zarnas apdegumu risks nekā ar pārējām trim iespējām, risks ir robežās no 3% līdz 4%.
Otrs izņēmums ir “vecmodīgs” protonu starojums. Vecākas protonu iekārtas nodrošina plašāku starojuma staru, kas, visticamāk, radīs taisnās zarnas starojuma “pārmērīgu izsmidzināšanu”. Mūsdienu protonu starojums, ko sauc par intensitātes modulētu protonu terapiju (IMPT), tiek piegādāts, izmantojot mazus zīmuļu starus, kas ir ļoti līdzīgi tehnoloģijai, ko izmanto IMRT piegādē. Gan IMPT, gan IMRT var radīt "izliektu" starojuma lauku, kuru var veidot, lai tas vairāk pieturētos pie prostatas dziedzera sfēriskajām robežām. Tā rezultātā tiek pārmērīgi izsmidzināta radiācija un līdz ar to mazāks taisnās zarnas bojājumu risks.
Gēls taisnās zarnas apdegumu novēršanai
Mūža garumā taisnās zarnas apdegums ir reti sastopams, taču tas var būt ļoti novājinošs, kā rezultātā sāpes, asiņošana un taisnās zarnas kontroles zudums. Revolucionāra tehnoloģija ar nosaukumu SpaceOAR ievērojami samazina nopietna taisnās zarnas apdeguma risku. SpaceOAR hidrogels tiek injicēts starp prostatas dziedzeri un taisnās zarnas sieniņu, un tas paliek vietā visā starojuma periodā. Hidrogēls pārvieto taisnās zarnas sienu prom no prostatas dziedzera un ārpus starojuma lauka. Tādējādi taisnās zarnas apdeguma risks ir gandrīz novērsts.
Radiācijas izraisītu urīnceļu problēmu risks
Urīnceļu problēmas pēc apstarošanas ir sāpes urinēšanas laikā, steidzama urinēšana un bieži pamošanās naktī, lai urinētu. Simptomu risks pēc radiācijas palielinās vīriešiem ar iepriekš pastāvošām urīnceļu problēmām un vīriešiem, kuriem ir īpaši lieli prostatas dziedzeri.
Urīnceļu problēmu risks palielinās arī tad, ja tiek izmantoti sēklu implanti. Tas ir tāpēc, ka kopējā sēklu radītā starojuma deva ir lielāka. Urīnizvadkanāla - urīnceļa caur urīnu no urīnpūšļa uz ārpusi caur dzimumlocekli - iet tieši caur prostatas vidusdaļu. Tāpēc starp visām iespējām bieži sastopams īslaicīgs kairinājums radiācijas laikā un tūlīt pēc starojuma.
Ilgstoši urīna simptomi rodas apmēram 10% vīriešu, kuriem ir sēklu implanti. Ilgstoši urīna simptomi var rasties arī ar citām iespējām, taču mazāk nekā 5% pacientu, pieņemot, ka viņiem nav pārāk lielu dziedzeru vai ievērojamas iepriekš pastāvošas urīna problēmas. Zāles, kas neitralizē šos ilgtermiņa urīna simptomus, ir tikai daļēji efektīvas. Pastāv tendence, ka ilgstoši simptomi lēnām uzlabojas, lai gan būtiska uzlabošanās var nenotikt vairākus gadus.
Kopumā, izņemot iepriekš minētos nelielos izņēmumus, urīna un taisnās zarnas blakusparādību risks ar visām iespējām ir diezgan līdzīgs. Tas noved mūs pie ārstēšanās ātruma novēršanas, kas mainās atkarībā no pacienta vēža stadijas. Vīriešiem, kuri ir radiācijas kandidāti, ir aprakstīti divi plaši prostatas vēža posmi - “augsta riska un“ vidēja riska ”.
Radiācija augsta riska prostatas vēža gadījumā
Tā kā pastāv labāki pētījumi par augstu risku, ārstēšanas izvēle ir mazāk pretrunīga nekā vidēja riska gadījumā. Vīriešus ar paaugstinātu risku raksturo vismaz viens no šiem veidiem:
- Gleason pakāpe ir 8 vai augstāka
- PSA līmenis asinīs virs 20
- Digitāls taisnās zarnas eksāmens, kas parāda lielu audzēju vai vēzi ārpus prostatas
Ar augsta riska slimību eksperti iesaka terapeitisku pieeju “viss ārpus”. Kā tika atzīmēts iepriekš, sēklu starojums nodrošina lielāku starojuma devu salīdzinājumā ar citām iespējām. Lielāka deva uzlabo izārstēšanas ātrumu. Liels pētījums, ko sauc par ASCENDE-RT klīnisko pētījumu, apstiprina šo pieņēmumu. Pētījumā prospektīvi salīdzināja tikai IMRT ar IMRT plus sēklu implantu. Sēklu un IMRT kombinācija radīja par 20 procentiem lielāku izārstēšanas ātrumu, salīdzinot ar ārstēšanu tikai ar IMRT. Tādējādi vienprātība ir tāda, ka sēklu starojums kombinācijā ar IMRT ir labākais starojuma veids vīriešiem ar augsta riska slimībām.
Tā kā mūsdienu protonu terapijai (IMPT) un IMRT ir daudz līdzību, visticamāk ir saprātīgi aizstāt IMPT (plus sēklas) ar IMRT plus sēklām vīriešiem ar augsta riska slimību. Tomēr šāda savstarpēja aizvietojamība klīniskajā pētījumā nekad nav apstiprināta. Varbūt šo trūkumu daļēji kompensē noteiktas fiziskas priekšrocības, kas, kā zināms, ir saistītas ar protoniem, salīdzinot ar fotoniem. Pretvēža enerģija, kas tiek piegādāta caur protonu staru, apstājas pie prostatas, samazinot starojuma iedarbību uz normāliem audiem dziedzera tālākajā pusē.
Turpretī fotonu starojums iet tieši caur ķermeni, pakļaujot starojumam lielāku ķermeņa daudzumu. Galvenais arguments par protonu starojuma, nevis IMRT izmantošanu ir balstīts uz šo pieņēmumu, ka ir samazinājies normālu ķermeņa audu daudzums, kas pakļauti radiācijai.
Radiācija vidēja riska prostatas vēža gadījumā
Ar vidēja riska slimību ir daudz lielāka izvēles elastība. Labi rezultāti ir dokumentēti ar visām iespējām. Tomēr daudzi eksperti sāk sadalīt starpposma risku labvēlīgos un nelabvēlīgos apakštipos. Izmantojot šo sistēmu, vīriešiem ar labvēlīgu apakštipu jāatbilst visiem šiem kritērijiem:
- 3. sezona + 4 (4. un 3. sezona vietā)
- Tikai divi vai trīs no biopsijas kodoliem kopā satur vēzi
- PSA līmenis asinīs ir mazāks par desmit
- Ja ārsts izjūt mezglu, tas ir mazs un ietverts
Ar labvēlīgu starpposma risku visas iespējas - sēklas, SBRT, IMRT un protonu (IMPT) starojums - būtu saprātīgas. Vīriešiem ar ļoti lielām prostatas dziedzeriem, piemēram, virs 60 cm3 līdz 80 cm3, vai vīriešiem, kuriem ir pārmērīga urīna simptomu pakāpe, ir lielāks ilgtermiņa urīna problēmu risks ar sēklu starojumu, un viņiem, iespējams, vajadzētu izvēlēties SBRT, IMRT vai IMPT . Ja SpaceOAR hidrogelu izmanto, lai aizsargātu taisnās zarnas bojājumu risku, SBRT ir pievilcīga izvēle salīdzinājumā ar IMRT un protonu starojumu, jo nepieciešamo ārstēšanas apmeklējumu skaits ir daudz mazāks, lietojot SBRT, salīdzinot ar IMRT un protonu terapiju.
Nelabvēlīgs vidēja riska prostatas vēzis saglabā vidēja riska īpašības (Gleason 7, PSA no 10 līdz 20 vai vidēji smags prostatas mezgls), taču tas neatbilst iepriekš izklāstītajiem stingrajiem kritērijiem attiecībā uz labvēlīgu starpposma risku. Piemēri ir Gleason 4 + 3, vīrieši ar vairāk nekā vienu vidēja riska faktoru un vīrieši ar vairākiem biopsijas kodoliem, kas satur vēzi. Šie faktori norāda uz potenciāli agresīvu slimības veidu. Tādēļ ārstēšanai jābūt IMRT (vai IMPT) un sēklu implanta kombinācijai. Šī pieeja var šķist identiska tam, kas iepriekš tika ieteikts augsta riska slimībām. Tomēr pastāv būtiska atšķirība - hormonālās terapijas izmantošana.
Hormonālā terapija ir nepieciešama visiem vīriešiem, kas saņem starojumu, izņemot vīriešus ar labvēlīgu vidēja riska pakāpi. Parasti Lupronu vai Lupronam līdzīgus medikamentus sāk lietot divus mēnešus pirms apstarošanas un turpināt starojuma laikā. Vīrieši ar nelabvēlīgu vidēja riska līmeni turpina hormonālo terapiju kopumā 6 mēnešus. Vīrieši ar paaugstinātu risku turpina ilgāk, apstājas pēc 18 mēnešiem. Pārliecinošs pētījums, kas publicēts New England Journal of Medicine, arī norāda, ka vīriešiem ar augstu risku kopā ar Lupron jāievada spēcīgāks hormonu terapijas veids, ko sauc par Zytiga.
Protonu terapijas priekšrocības un trūkumi
Protonu starojums var būt pakāpenisks IMRT uzlabojums, jo apkārtējie normālie ķermeņa audi ir mazāk pakļauti radiācijai. Tāpēc iepriekš aprakstītajās situācijās, kad parasti tiek apsvērta IMRT, vīrieši var izvēlēties protonu starojumu, nevis IMRT. Protonu starojuma it kā priekšrocības salīdzinājumā ar IMRT joprojām ir teorētiskas un klīniski nepierādītas. Nav pētījumu, kas salīdzinātu IMRT un protonu starojumu.
Ar protonu starojumu saistītie trūkumi ir saistīti ar tā augstajām izmaksām un to, ka ne visas apdrošināšanas programmas attiecas uz protonu starojumu. Turklāt protonu starojumu veic salīdzinoši maz centru, tāpēc ģeogrāfiskās neērtības var būt galvenais faktors, ņemot vērā, ka 5 līdz 9 nedēļu laikā ir nepieciešami daudzi apmeklējumi.
Vīriešiem, kuri apsver iespēju ārstēt prostatas vēzi, ir jāpilda mājas darbs. Radiācijas izraisītās blakusparādības var būt neatgriezeniskas. Optimālā starojuma izvēle atšķiras atkarībā no pacienta apstākļiem. Apsverot radiāciju, jāņem vērā daudzi faktori.