Saturs
- Bērnu zobu pārklājums: unikāls būtisks ieguvums veselībai
- Piemaksu subsīdijas un bērnu zobārstniecības segums
Bērnu zobu pārklājums: unikāls būtisks ieguvums veselībai
Saskaņā ar Likumu par pieņemamu aprūpi ir desmit svarīgi veselības pabalsti, kas jāsedz visiem individuālajiem un mazo grupu veselības plāniem (kuru spēkā stāšanās datums ir 2014. gada janvāris vai vēlāk). Pārklājuma specifika katrā valstī atšķiras, taču jāiekļauj pamata pārklājuma kategorijas. Bet viens no būtiskākajiem ieguvumiem veselībai - bērnu zobārstniecība - tiek ārstēts atšķirīgi.
Likuma par pieejamu aprūpi 1302. panta b) punkta 4. apakšpunkta F) daļā ir paskaidrots, ka, kamēr vismaz viena atsevišķa bērnu zobārstniecības programma tiek piedāvāta, izmantojot veselības apdrošināšanas biržu noteiktā apgabalā, veselības plāni, kas nevajag Tāpēc atšķirībā no visiem citiem būtiskajiem ieguvumiem veselībai, kas jāintegrē visos individuālajos un mazo grupu veselības plānos, likums skaidri atļauj nodrošināt bērnu zobu pārklājumu, izmantojot atsevišķu zobu plāns. (Un tas atbilst tam, kā lielākā daļa amerikāņu saņem zobu pārklājumu: izmantojot darba devēja atbalstītu plānu, kas ir atšķirīgs no viņu veselības pārklājuma.)
Ņemot vērā šo noteikumu, dažos veselības plānos bērnu zobārstniecība tiek integrēta pārējā to aptvērumā. Bet citi izvēlas to nedarīt, jo patērētājiem ir iespēja iegādāties atsevišķu patstāvīgu bērnu zobārstniecības plānu, kas būtu kopā ar viņu veselības plānu.
Bērnu zobārstniecības segums var būt ļoti atšķirīgs atkarībā no tā, vai ģimene beidz ar veselības plānu, kurā ir integrēts bērnu zobārstniecības segums, salīdzinot ar veselības plānu, kā arī atsevišķu bērnu zobārstniecības plānu.
Kad bērnu zobārstniecības segums ir integrēts veselības plānā, bērna zobārstniecības izmaksas var attiecināt uz vienu apvienotu atskaitījumu, kas attiecas uz visām medicīniskajām un zobārstniecības izmaksām (ja apdrošinātājs izvēlas plānu izstrādāt tādā veidā). Kopējās izmaksas par zobu aprūpi un medicīnisko aprūpi 2020. gadā var sasniegt 8 150 USD. Apdrošinātājiem, kas piedāvā veselības plānus ar iestrādātu bērnu zobārstniecības segumu, nav jāsedz neviens no bērnu zobārstniecības pakalpojumiem pirms - atskaitāma, ieskaitot profilaktisko aprūpi. Advokāti cenšas mainīt šo noteikumu, taču pagaidām apdrošinātājiem ir atļauts ieskaitīt visus bērnu zobārstniecības pakalpojumus apvienotajā medicīniskajā / zobārstniecības atskaitījumā. Tas ir tāpēc, ka bērnu profilaktiskie zobārstniecības pakalpojumi nav vieni no profilaktiskās aprūpes pakalpojumiem, par kuriem jāsedz iepriekšēja atskaitīšana visos veselības plānos.
Bet, kad bērnu zobārstniecības plāns tiek pārdots pats par sevi, kā atsevišķa politika, izmaksas no kabatas nedrīkst pārsniegt 350 USD vienam bērnam vai 700 USD, ja ģimenes plāns attiecas uz diviem vai vairāk bērniem (šīs robežas ir gada inflācijas korekcijas, bet līdz šim ir palikušas nemainīgas.) Šīs summas ir daudz zemākas nekā kopējās medicīniskās / zobārstniecības atskaitīšanas un maksimālās cenas, ko var piemērot, ja bērnu plānā iestrādāts bērnu zobārstniecības segums. Bet apdrošinātājiem ir iespējas elastīgi izstrādāt šos plānus ar stingrāku iepriekš atskaitāmu bērnu zobārstniecības pārklājumu, tāpēc ir pieejams plašs plānu plāns. Kā tas parasti notiek veselības apdrošināšanas gadījumā, nav vienotas pieejas visiem.
Piemaksu subsīdijas un bērnu zobārstniecības segums
Bet kā ar piemaksu subsīdijām? Piemaksu subsīdiju ideja ir panākt, lai subsīdijas padarītu pārklājuma izmaksas par pieņemamām, un šajā pārklājumā ir paredzēts iekļaut desmit būtiskos ieguvumus veselībai. Bet piemaksu subsīdijas ir balstītas uz etalona veselības plāna izmaksām katrā apgabalā (t.i., otrais zemāko izmaksu sudraba plāns), un kā aprakstīts iepriekš, dažreiz šajos veselības plānos nav iekļauts bērnu zobārstniecības segums.
Sākotnēji nebija iespējas risināt šo problēmu. Subsīdijas tika aprēķinātas, pamatojoties uz etalona plānu, kas dažreiz ietvēra integrētu bērnu zobu pārklājumu un dažreiz to nedarīja (biežāk nekā nē, ja vien valsts apmaiņā nepieprasīja visus veselības plānus, lai iekļautu bērnu zobārstniecību, jo etalona plāns ir otrs zemāko izmaksu sudraba plāns noteiktā apgabalā, un plāni ar iestrādātu bērnu zobārstniecības pārklājumu mēdz būt starp dārgākajām iespējām, nevis starp zemākajām).
Bet 2016. gada beigās IRS publicēja galīgo noteikumu, kas mainīja prēmiju subsīdiju aprēķināšanas veidu attiecībā uz bērnu zobārstniecības segumu. Noteikums stājās spēkā 2019. gadā, un tas mainīja to, kā birža aprēķina etalona plāna cenu (saglabājot paturot prātā, ka šī ir cena, uz kuru balstās pretendenta piemaksu subsīdija, neatkarīgi no tā, kuru plānu ģimene izvēlas).
Saskaņā ar jauno noteikumu apmaiņa būtībā iekļauj bērnu zobārstniecības seguma izmaksas, nosakot, cik daudz etalona plāns maksātu ģimenes segumam. Ja visi pieejamie sudraba plāni ietver iegulto bērnu zobārstniecības pārklājumu (kā tas notiek dažos štatos, kur nepieciešama šāda pieeja), plānus var vienkārši pasūtīt no vismazāk līdz dārgākajiem. Otrs vislētākais ir etalonu plāns, un tā prēmija tiek izmantota, lai aprēķinātu dalībnieku prēmiju subsīdijas.
Bet, ja vienā vai vairākos no pieejamajiem sudraba plāniem nav iekļauts iebūvēts bērnu zobārstniecības segums, aprēķinā ir jāņem vērā zobu seguma izmaksas. Lai to izdarītu, apmaiņā tiek apskatīti pieejamie patstāvīgie zobārstniecības plāni un noteikta to prēmiju daļa, kas attiecināma uz pediatrijas pabalstiem (tātad, ja zobārstniecības plānā reģistrējas arī pieaugušie, viņu prēmijas daļa netiek skaitīta). Tiek izvēlēts zobārstniecības plāns ar otro zemāko prēmiju, un šī summa tiek pieskaitīta pieejamo sudraba plānu izmaksām, kas neietver iegulto bērnu zobārstniecības segumu.
No turienes birža pasūta sudraba plānus no viszemākās līdz augstākajai prēmijai, un patstāvīgā bērnu zobārstniecības plāna izmaksas pieskaita prēmijām par visiem sudraba plāniem, kas neietver iegulto bērnu zobārstniecības segumu. No šī saraksta tiek izvēlēts otrais zemāko izmaksu plāns (etalonu plāns) un tā Kopā piemaksu izmanto, lai aprēķinātu dalībnieka subsīdiju. Etalona plāns var beigties ar veselības plānu, kas ietver iegultu bērnu zobu pārklājumu, vai arī tas var būt veselības plāna un atsevišķa zobārstniecības plāna apvienojums.
Ģimenēm joprojām ir iespēja izvēlēties plānu vai plānus, kas vislabāk atbilst viņu vajadzībām, taču jaunais noteikums nodrošina, ka, aprēķinot piemaksu subsīdijas apmaiņā, tiek ņemtas vērā bērnu zobārstniecības izmaksas.