Saturs
Apdrošināšanas kodus izmanto jūsu veselības plāns, lai pieņemtu lēmumus par to, cik maksāt ārstam un citiem veselības aprūpes sniedzējiem. Parasti jūs redzēsiet šos kodus savā pabalstu skaidrojumā un medicīniskajos rēķinos.Pabalstu skaidrojums (EOB) ir veidlapa vai dokuments, kuru jūsu apdrošināšanas sabiedrība var nosūtīt jums vairākas nedēļas vai mēnešus pēc tam, kad esat saņēmis veselības aprūpes pakalpojumu, kuru apmaksāja apdrošināšanas sabiedrība.
Jūsu EOB ir logs uz jūsu medicīnisko norēķinu vēsturi. Rūpīgi to pārskatiet, lai pārliecinātos, ka esat saņēmis rēķinu par pakalpojumu, summa, ko ārsts saņēmis, un jūsu daļa ir pareiza un vai jūsu diagnoze un procedūra ir pareizi uzskaitīta un kodēta.
Apdrošināšanas kodu nozīme
Ārsta vai slimnīcas EOB, apdrošināšanas atlīdzību veidlapas un medicīniskos rēķinus var būt grūti saprast, jo kodi tiek izmantoti, lai aprakstītu sniegtos pakalpojumus un jūsu diagnozi. Šie kodi bieži tiek izmantoti vienkāršās angļu valodas vietā, un jums var būt noderīgi uzzināt par šiem kodiem, īpaši, ja jums ir viena vai vairākas hroniskas veselības problēmas.
Piemēram, miljoniem amerikāņu ir 2. tipa cukura diabēts, kā arī augsts asinsspiediens un augsts holesterīna līmenis. Šai cilvēku grupai, visticamāk, būs vairāk veselības pakalpojumu nekā vidusmēra amerikāņiem, un tāpēc tai būs jāpārskata vairāk EOB un medicīnisko rēķinu.
Kodēšanas sistēmas
Veselības plānos, medicīnas norēķinu uzņēmumos un veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējos tiek izmantotas trīs dažādas kodēšanas sistēmas. Šie kodeksi tika izstrādāti, lai pārliecinātos, ka veselības apdrošināšanas sabiedrībām ir konsekvents un uzticams veids, kā apstrādāt veselības aprūpes sniedzēju prasības un apmaksāt veselības pakalpojumus.
Pašreizējā procesuālā terminoloģija
Pašreizējos procedūras terminoloģijas (CPT) kodus ārsti izmanto, lai aprakstītu viņu sniegtos pakalpojumus. Jūsu ārsts nemaksās pēc jūsu veselības plāna, ja vien CPT kods nav norādīts pieprasījuma veidlapā.
CPT kodus izstrādā un atjaunina Amerikas Medicīnas asociācija (AMA). Diemžēl AMA nenodrošina atklātu piekļuvi CPT kodiem. Medicīnas rēķinu izsniedzējiem, kuri izmanto kodus, jāpērk kodēšanas grāmatas vai tiešsaistes piekļuve kodiem no AMA.
AMA vietne ļauj jums meklēt kodu vai procedūras nosaukumu. Tomēr organizācija jūs ierobežo ar ne vairāk kā pieciem meklējumiem dienā (jums ir jāizveido konts un jāpierakstās, lai varētu izmantot meklēšanu funkcija).
Jūsu ārstam var būt arī lapa (saukta par tikšanās veidlapu vai "superbill"), kurā ir uzskaitīti visbiežāk sastopamie CPT un diagnozes kodi, kas tiek izmantoti viņas birojā. Jūsu ārsta birojs var koplietot šo veidlapu ar jums.
Daži CPT kodu piemēri ir:
- 99201: biroja vai cita ambulatorā vizīte jauna pacienta novērtēšanai un vadīšanai
- 93000: Elektrokardiogramma
- 36415: Venozo asiņu savākšana ar venopunktūru (asins ņemšana)
Veselības aprūpes kopējās procedūras kodēšanas sistēma
Veselības aprūpes kopējās procedūras kodēšanas sistēma (HCPCS) ir Medicare izmantotā kodēšanas sistēma. I līmeņa HCPCS kodi ir tādi paši kā Amerikas Medicīnas asociācijas CPT kodi.
Medicare uztur arī kodu kopumu, kas pazīstams kā HCPCS II līmenis. Šos kodus izmanto, lai identificētu produktus, piederumus un pakalpojumus, kas nav iekļauti CPT kodos, piemēram, ātrās palīdzības pakalpojumus un izturīgu medicīnisko aprīkojumu (ratiņkrēslus un slimnīcu gultas), protezēšanu, ortotiku un piederumus, kas tiek izmantoti ārpus ārsta kabineta.
Daži II līmeņa HCPCS kodu piemēri ir:
- L4386: staigāšanas šina
- E0605: iztvaicētājs
- E0455: Skābekļa telts
Medicare un Medicaid Services centri uztur vietni, kurā sabiedrībai ir pieejama atjaunināta informācija par HCPCS kodu.
Starptautiskā slimību klasifikācija
Trešā kodēšanas sistēma ir Starptautiskā slimību klasifikācija jeb ICD kodi. Šie Pasaules Veselības organizācijas (PVO) izstrādātie kodi identificē jūsu veselības stāvokli vai diagnozi.
ICD kodi bieži tiek izmantoti kopā ar CPT kodiem, lai pārliecinātos, ka jūsu veselības stāvoklis un saņemtie pakalpojumi atbilst.Piemēram, ja jūsu diagnoze ir bronhīts un ārsts ir pasūtījis potītes rentgenu, visticamāk, rentgenstūris netiks apmaksāts, jo tas nav saistīts ar bronhītu. Tomēr rentgenstūris krūtīs ir piemērots, un tas tiktu kompensēts.
Daži ICD-10 kodu piemēri ir:
- E66.0: Aptaukošanās lieko kaloriju dēļ
- F32.0: Viegla depresija
- S93.4: Sastiepta potīte
Pilns diagnostikas kodu saraksts (pazīstams kā ICD-10) ir pieejams lejupielādei no CMS vietnes, un ICD10data.com padara dažādu kodu meklēšanu diezgan vienkāršu.
2015. gadā ASV no ICD-9 pārgāja uz ICD-10 kodiem, bet pārējās pasaules mūsdienu veselības aprūpes sistēmas ICD-10 bija ieviesušas daudzus gadus agrāk. CPT kodi joprojām tiek izmantoti kopā ar ICD-10 kodiem (tie abi tiek parādīti uz medicīniskām norādēm), jo CPT kodi ir paredzēti norēķiniem, savukārt ICD-10 kodi - diagnožu dokumentēšanai.
Kodēšanas kļūdas
Trīs kodēšanas sistēmu izmantošana praktizējošam ārstam un aizņemtam slimnīcas personālam var būt apgrūtinoša, un ir viegli saprast, kāpēc notiek kodēšanas kļūdas. Tā kā jūsu veselības plānā tiek izmantoti kodi, lai pieņemtu lēmumu par to, cik maksāt ārstam un citiem veselības aprūpes sniedzējiem, kļūdas var maksāt jums naudu.
Nepareizs kods var apzīmēt jūs ar veselību saistītā stāvoklī, kas jums nav (joprojām pastāv bažas, ka jau pastāvošie apstākļi atkal var kļūt par šķērsli veselības pārklājuma iegūšanai saskaņā ar GOP veselības aprūpes reformas centieniem), izraisīt pārmaksu ārstam un, iespējams, palielināt savus izdevumus no savas kabatas, vai arī jūsu veselības plāns var noraidīt jūsu prasību un neko nemaksāt.
Jūsu ārsts, neatliekamās palīdzības numurs vai slimnīca var kļūdaini kodēt saņemtos pakalpojumus, vai nu kodējot nepareizu diagnozi, vai nepareizas procedūras. Pat vienkāršām drukas kļūdām var būt būtiskas sekas.
Kodēšanas kļūdas piemērs
Dogs M. krita skrienot. Sāpju dēļ potītē viņš devās uz vietējo neatliekamās palīdzības numuru. Pēc potītes rentgenogrāfijas ER ārsts diagnosticēja potītes sastiepumu un nosūtīja Dagu mājās atpūsties.
Pēc vairākām nedēļām Dags no slimnīcas saņēma rēķinu par vairāk nekā 500 ASV dolāriem par potītes rentgenu. Kad ieradās viņa EOB, viņš pamanīja, ka viņa veselības plāns noraidīja apgalvojumu par rentgenstaru.
Dags nosauca savu veselības plānu. Pagāja zināms laiks, lai izlabotu kļūdu, ko norēķinu darbinieks pieļāva neatliekamās palīdzības telpā. Viņa nejauši ievietoja nepareizu numuru Doug diagnozes kodā, mainot S93.4 (sastiepta potīte) uz S53.4 (sastiepta elkonis).
Doug veselības plāns noraidīja apgalvojumu, jo potītes rentgenogrāfija nav pārbaude, kas tiek veikta, ja kādam ir elkoņa trauma.
Vārds no Verywell
Medicīniskās norādes aizpildīšanas un iesniegšanas procesā ir vairākas darbības. Pa ceļam šajā procesā iesaistītie cilvēki un datori var kļūdīties. Ja jūsu prasība ir noraidīta, nekautrējieties zvanīt gan ārsta birojam, gan savam veselības plānam.