Saturs
- Ko nozīmē DRG?
- Noskaidrot, cik daudz slimnīca maksā par konkrēto DRG
- Kā darbojas slimnīcas pamatmaksājuma likme
- Vai slimnīcas pelna vai zaudē naudu?
Ko nozīmē DRG?
DRG apzīmē ar diagnozi saistītu grupu. Medicare DRG sistēmu sauc par ar Medicare smaguma diagnozi saistītu grupu vai MS-DRG, ko izmanto, lai noteiktu slimnīcas maksājumus saskaņā ar stacionāro perspektīvo maksājumu sistēmu (IPPS). Tā ir sistēma, ko izmanto, lai klasificētu dažādas stacionāro slimnīcu diagnozes grupās un apakšgrupās, lai Medicare varētu precīzi apmaksāt slimnīcas rēķinu.
DRG ideja ir nodrošināt, ka Medicare kompensācijas pienācīgi atspoguļo "galvenā loma, ko sajauc slimnīcas gadījumi [ti, pacientu tips, kurus ārstē slimnīcas, un viņu medicīnisko problēmu nopietnība] spēlē, nosakot tā izmaksas"un to resursu skaits, kas slimnīcai nepieciešami pacientu ārstēšanai.
Sākot ar 2020. gada 6. februāri diagnozes, kas tiek izmantotas DRG noteikšanai, balstās uz ICD-10 kodiem.
DRG vēsturiski ir izmantoti stacionārajai aprūpei, taču 2016. gada beigās pieņemtais 21. gadsimta ārstniecības likums Medicare un Medicaid Services centriem pieprasīja izstrādāt dažas DRG, kas attiecas uz ambulatorām operācijām. Tiek prasīts, lai tie būtu pēc iespējas līdzīgāki DRG, kas būtu piemērojami tai pašai operācijai, kas veikta stacionārā.
Medicare un privātie apdrošinātāji arī izmēģina jaunas maksājumu sistēmas, kas ir līdzīgas pašreizējai DRG sistēmai, taču ar dažām būtiskām atšķirībām, tostarp pieeju, kas apvieno stacionāros un ambulatoros pakalpojumus vienā maksājumu komplektā. Kopumā ideja ir tāda, ka apvienotie maksājumi ir efektīvāki un rada labākus pacienta rezultātus nekā maksa par pakalpojumu (pakalpojumu sniedzējam maksājot atkarībā no katra veiktā pakalpojuma)
Noskaidrot, cik daudz slimnīca maksā par konkrēto DRG
Lai noskaidrotu, cik daudz slimnīcai tiek maksāts par konkrētu hospitalizāciju, vispirms jāzina, kāds DRG tika piešķirts šai hospitalizācijai. Turklāt jums jāzina slimnīcas pamatmaksājuma likme, kas tiek raksturota arī kā "maksājuma likme vienā gadījumā". Zvaniet uz slimnīcas norēķinu, grāmatvedības vai lietu pārvaldības nodaļu un jautājiet, kāda ir tās Medicare pamatmaksājuma likme.
Katram DRG tiek piešķirts relatīvais svars, pamatojoties uz vidējo resursu daudzumu, kas nepieciešams, lai aprūpētu pacientu, kurš piešķirts šai DRG. Jūs varat uzzināt sava konkrētā DRG relatīvo svaru, lejupielādējot diagrammu, ko nodrošina Medicare un Medicaid Services centri, izpildot šos norādījumus:
- Dodieties uz CMS vietni.
- Ritiniet uz leju līdz tabulas 3. tabulai.
- Lejupielādējiet 5. tabulu (galīgais noteikums un korekcijas paziņojums; tas attiecas uz 2020. finanšu gadu).
- Atveriet failu, kurā informācija tiek parādīta kā Excel izklājlapa (fails, kas beidzas ar “.xlsx”).
- Kolonnā ar nosaukumu “svars” ir norādīts katra DRG relatīvais svars.
Vidējais relatīvais svars ir 1,0. DRG, kuru relatīvais svars ir mazāks par 1,0, ārstēšana ir mazāk intensīva un to apstrāde parasti ir lētāka. DRG, kuru relatīvais svars pārsniedz 1,0, ārstēšanai parasti ir nepieciešami vairāk resursu, un to ārstēšana ir dārgāka. Jo lielāks ir relatīvais svars, jo vairāk resursu nepieciešams, lai ārstētu pacientu ar šo DRG. Tāpēc ļoti nopietnām medicīniskām situācijām, piemēram, orgānu transplantācijai, ir visaugstākais DRG svars.
Lai noskaidrotu, cik daudz naudas jūsu slimnīca samaksāja par jūsu hospitalizāciju, jums jāreizina DRG relatīvais svars ar slimnīcas pamatmaksājuma likmi.
Šeit ir piemērs slimnīcai, kuras pamatmaksājuma likme ir 6000 USD, kad jūsu DRG relatīvais svars ir 1,3:
6000 USD X 1,3 = 7800 USD. Jūsu slimnīca par jūsu hospitalizāciju samaksāja 7800 USD.
Kā darbojas slimnīcas pamatmaksājuma likme
Pamatmaksājuma likme ir sadalīta darbaspēka un nedarba daļās. Darbaspēka daļa tiek koriģēta katrā jomā, pamatojoties uz algu indeksu. Saskaņā ar dzīves dārdzības korekciju Aļaskā un Havaju salās atšķirīgā daļa ir atšķirīga.
Tā kā veselības aprūpes resursu izmaksas un darbaspēks dažādās valstīs un pat slimnīcās ir atšķirīgi, Medicare katrai slimnīcai, kas pieņem Medicare, piešķir atšķirīgu pamatmaksājuma likmi. Piemēram, slimnīcai Manhetenā, Ņujorkā, iespējams, ir lielākas darbaspēka izmaksas, augstākas izmaksas par iekārtas uzturēšanu un augstākas resursu izmaksas nekā slimnīcai Noksvilā, Tenesī. Manhetenas slimnīcā, iespējams, ir augstāka pamatmaksājuma likme nekā Noksvilas slimnīcā.
Citas lietas, kuras Medicare ņem vērā jūsu slimnīcas jauktās likmes noteikšanā, ir tas, vai tā ir mācību slimnīca ar rezidentiem un praktikantiem, neatkarīgi no tā, vai tā atrodas lauku apvidū, un vai tā rūpējas par nesamērīgu nabadzīgo un neapdrošināto iedzīvotāju daļu. Katra no šīm lietām mēdz palielināt slimnīcas pamatmaksājumu likmi.
Katru oktobri Medicare katrai slimnīcai piešķir jaunu bāzes maksājuma likmi. Tādā veidā Medicare var pielāgot, cik tā maksā jebkurā slimnīcā, balstoties ne tikai uz valsts mēroga tendencēm, piemēram, inflāciju, bet arī uz reģionālajām tendencēm. Piemēram, kad ģeogrāfiskais apgabals kļūst attīstītāks, slimnīca šajā apgabalā var zaudēt savu lauku apzīmējumu.
Vai slimnīcas pelna vai zaudē naudu?
Pēc MS-DRG sistēmas ieviešanas 2008. gadā Medicare noteica, ka slimnīcu maksājuma likmes uzlabotas kodēšanas rezultātā ir palielinājušās par 5,4 procentiem (ti, nevis tāpēc, ka kaut kas saistīts ar pacientu medicīnisko problēmu smagumu). ). Tātad Medicare samazināja pamatmaksājumu likmes, lai to ņemtu vērā. Bet slimnīcu grupas apgalvo, ka uzlabojums kodēšanas dēļ faktiski bija tikai 3,5 procenti un ka to bāzes likmes ir pārāk samazinātas, kā rezultātā no 2013. līdz 2028. gadam zaudēti ieņēmumi 41,3 miljardu ASV dolāru apmērā.
Lauku rajonu slimnīcas arvien vairāk cīnās, slimnīcu slēgšana lauku apvidos pēdējos gados kļūst arvien izplatītāka. Ir arī pazīmes, ka dažās jomās pat labi izveidotas, stipri tirgotas slimnīcas zaudē naudu, bet tas daļēji ir saistīts ar dārgu tehnoloģiju pārpilnība, kas atkārtojas vairākās slimnīcās vienā un tajā pašā ģeogrāfiskajā atrašanās vietā, un slimnīcu izdevumi objektu un infrastruktūras paplašināšanai.
Tomēr lielākās bezpeļņas slimnīcas 2017. gadā nopelnīja 21 miljardu dolāru ieguldījumu ienākumus, un tās noteikti necīnās finansiāli. Izaicinājums ir, kā nodrošināt, lai dažas slimnīcas nedarbotos sarkanā krāsā, izmantojot tās pašas maksājumu sistēmas, kas citas slimnīcas labi ienes rentablā jomā. Tomēr tas ir sarežģīts uzdevums, kas ietver ne tikai uz DRG balstītas maksājumu sistēmas, un tas sola būt izaicinājums arī tuvākajā nākotnē.