Saturs
- Kas ir novērošanas statuss?
- Kā es varu zināt, vai man ir piešķirts novērošanas statuss vai stacionāra statuss?
- Kā tiek piešķirts mans novērojums vai stacionāra statuss?
- Kāpēc novērošanas statusam vai stacionārajam statusam vajadzētu būt nozīmīgam man?
- Divu pusnakts noteikums
- Vai man vajadzētu cīnīties par stacionāra statusu vai samierināties ar novērošanas statusu?
Kad jūs ievietojat slimnīcā, jums finansiāli ir svarīgi zināt, vai esat uzņemts kā stacionārs vai esat saņēmis novērošanas statusu. Lūk, kāpēc tas ir svarīgi un kā rīkoties.
Kas ir novērošanas statuss?
Kad jūs ievietojat slimnīcā, jums tiek piešķirts vai nu stacionāra, vai novērošanas statuss, kas ir ambulatorais apzīmējums.Jums tiek piešķirts stacionāra statuss, ja jums ir nopietnas problēmas, kurām nepieciešama ļoti tehniska un kvalificēta aprūpe.
Jums ir piešķirts novērošanas statuss, ja neesat pietiekami slims, lai pieprasītu uzņemšanu stacionārā, bet esat pārāk slims, lai saņemtu aprūpi ārsta birojā. Vai arī jums var piešķirt novērošanas statusu, kad ārsti nav precīzi pārliecināti, cik slims jūs esat. Viņi var jūs novērot slimnīcā un padarīt jūs par stacionāru, ja kļūstat slimāks, vai ļaut jums doties mājās, ja jums kļūst labāk.
Kā es varu zināt, vai man ir piešķirts novērošanas statuss vai stacionāra statuss?
Tā kā novērošanas pacienti ir ambulatorais veids, dažās slimnīcās novērošanas pacientiem ir izveidota īpaša slimnīcas novērošanas zona vai spārns. Bet daudzas slimnīcas savus novērošanas pacientus ievieto tajās pašās telpās, kur viņu stacionāri.
Tāpēc jums ir grūti pateikt, vai esat stacionārs vai novērošanas pacients. Jūs nevarat pieņemt, ka tikai tāpēc, ka esat parastā slimnīcas telpā vai slimnīcas gultā, nevis uz gurney, jūs esat stacionārs.
Jūs arī nevarat pieņemt, ka dažas dienas esat slimnīcā un esat stacionārs. Lai gan novērošana ir paredzēta īsam laika periodam, tā ne vienmēr darbojas tā.
Kā tiek piešķirts mans novērojums vai stacionāra statuss?
Slimnīcas un ārsti nepiešķir jums tikai vienu vai otru statusu tāpēc, ka viņiem tas patīk, tāpēc, ka viens statuss šķiet labāks vai tāpēc, ka jūs lūdzat piešķirt noteiktu statusu. Tā vietā Medicare pabalstu politikas rokasgrāmatā ir publicētas valstu vadlīnijas, lai noteiktu, kam piešķirts stacionāra statuss un kam - novērošanas statuss.
Šīs vadlīnijas ir neskaidras, tomēr sarežģītas, un tās var mainīties katru gadu, tāpēc lielākā daļa slimnīcu un apdrošināšanas sabiedrību izmanto pakalpojumu, kas publicē kritērijus, lai palīdzētu viņiem piemērot vadlīnijas katram pacientam.
Šīs stacionāra un novērošanas vadlīnijas parasti attiecas uz diviem dažādiem kritēriju veidiem. Pirmais kritērijs ir jūsu slimības smagums: vai jūs esat pietiekami slims, lai varētu uzņemt stacionārā?
Otrais kritērijs ir nepieciešamo pakalpojumu intensitāte: vai nepieciešamā ārstēšana ir pietiekami intensīva vai pietiekami sarežģīta, lai slimnīca būtu vienīgā vieta, kur jūs varat droši saņemt šo ārstēšanu? Katram kritērija punktam ir vesela virkne ļoti specifisku vērtēšanas punktu, kas var ietvert tādas lietas kā asins analīžu rezultāti, rentgena staru atklājumi, fizisko eksāmenu rezultāti un jums izrakstīto ārstniecības veidu veidi.
Kad jūs ievietojat slimnīcā, slimnīcas lietu menedžeris vai izmantošanas pārskata medmāsa novērtēs jūsu gadījumu, salīdzinot ārsta secinājumus, jūsu diagnozi, testu un pētījumu rezultātus un izrakstīto ārstēšanu ar vadlīnijām. Pēc tam viņš vai viņa izmantos šīs vadlīnijas, lai palīdzētu ārstam piešķirt novērošanas statusu vai stacionāra statusu.
Kāpēc novērošanas statusam vai stacionārajam statusam vajadzētu būt nozīmīgam man?
Ja esat stacionārs, bet Medicare vai jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība nosaka, ka jums ir jāpiešķir novērošanas statuss, tā var atteikties maksāt par visu stacionāro slimnīcas uzturēšanos. Jūs, iespējams, to neatklāsiet, kamēr slimnīca nebūs iesniegusi prasību un apdrošināšanas sabiedrība būs to noraidījusi nedēļas vai pat mēnešus pēc jūsu hospitalizācijas.
Faktiski Medicare un Medicaid Services centri slēdz līgumus ar uzņēmumiem meklēt Medicare pacientu hospitalizācijas ierakstus, cenšoties atrast stacionāros uzņemšanas gadījumus, kurus varētu apstrādāt novērošanas statusā. Tas var notikt vairākus mēnešus pēc fakta. Tad Medicare atņem visu naudu, ko tā samaksāja slimnīcai par šo uzņemšanu.
Slimnīcas cenšas rūpīgi ievērot vadlīnijas, jo tas ir vienkāršākais un vispārpieņemtais veids, kā pamatot, kāpēc viņi jums piešķīra konkrēto statusu. Piemēram, ja jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība vai Medicare noraida jūsu prasību, jo tā noteica, ka jums vajadzēja būt novērošanas statusā, nevis stacionārā, slimnīca cīnīsies pret šo atteikumu, parādot, ka jūs izpildījāt InterQual vai Milliman vadlīnijas jums piešķirtajam statusam. . Ja slimnīca uzmanīgi neievēro vadlīnijas, tas var noraidīt prasības.
Bet, ja jums tiek piešķirts novērošanas statuss, nevis stacionāra statuss, lai gan ir maz ticams, ka jūsu apdrošinātājs noraidīs visu jūsu prasību, jūs joprojām varat uzņemties finansiālu triecienu. Ja jums ir privāta komerciāla apdrošināšana, jūsu izmaksu daļa būs atkarīga no jūsu plāna izstrādes specifikas. Bet, ja jums ir Original Medicare, jūs varētu maksāt lielāku rēķina daļu, ja jūsu uzturēšanās slimnīcā tiek uzskatīta par novērošanu, nevis stacionāru.
Tā kā novērošanas pacienti ir ambulatorais veids, viņu rēķini tiek segti Medicare B daļā vai viņu veselības apdrošināšanas polises ambulatorajos pakalpojumos, nevis Medicare A daļā vai viņu veselības apdrošināšanas polises hospitalizācijas daļā. Medicare A daļa attiecas uz stacionāru, kas ilgst līdz 60 dienām, ar vienu vienotas likmes maksu pacientam, savukārt Medicare B daļai ir 20% garantija bez jebkādas kabatas ierobežojuma. Citiem vārdiem sakot, reģistrētie maksā 20% no Medicare apstiprinātajiem maksājumiem, nepārsniedzot maksimālo rēķinu apjomu; Medicare saņēmēji var izvairīties no šīs neierobežotās ekspozīcijas ārpus kabatas, reģistrējoties Medigap plānā vai Medicare Advantage vai nodrošinot papildu pārklājumu saskaņā ar darba devēja atbalstītu plānu.
Ja jūs izmantojat Medicare, novērošanas statuss arī jums izmaksās vairāk, ja pēc slimnīcas uzturēšanās jums būs jādodas uz pansionātu rehabilitācijai. Medicare parasti maksā par tādiem pakalpojumiem kā fizikālā terapija kvalificētā aprūpes centrā uz īsu laika periodu. Bet jūs varat pretendēt uz šo pabalstu tikai tad, ja trīs dienas pirms pārcelšanās uz kvalificētu aprūpes iestādi esat bijis stacionārs. Ja trīs dienas esat novērošanas statusā, jūs nevarēsiet pretendēt uz Medicare segumu, tas nozīmē, ka jums būs pašam jāmaksā viss rēķins par kvalificētu aprūpes iestādi un tās rehabilitācijas pakalpojumiem (ja vien jums nav sekundārā seguma, kas maksās par to).
Bet CMS ir norādījis, ka viņi varētu būt gatavi mainīt šo noteikumu. 2019. gadā CMS sekretāre Seema Verma tvītoja: "#Medicare saņēmējs, kuram nepieciešama kvalificēta aprūpe pansionātā? Labāk vispirms uzņemiet vismaz trīs dienas slimnīcā, ja vēlaties, lai pansionāts apmaksātu. Gov't ne vienmēr jēga. Mēs klausāmies atsauksmes. "
Atbildīgajām aprūpes organizācijām, kas piedalās Medicare koplietojamo ietaupījumu programmā, jau ir atbrīvojumi no trīs dienu noteikuma, un Medicare Advantage plānos jau sen ir bijusi iespēja atteikties no trīs dienu stacionāra noteikumiem par kvalificētu aprūpes iestāžu pārklājumu. Iespējams, ka kārtulu nākotnē var mainīt vai pilnībā atcelt, atkarībā no pieejas, kuru izmanto CMS.
Un 2020. gada aprīlī tiesnesis nolēma, ka Medicare saņēmējiem ir tiesības pārsūdzēt, kad viņu uzturēšanās slimnīcā tiek klasificēta kā novērošana, un viņi uzskata, ka tas būtu bijis jāklasificē kā stacionāra aprūpe. Pirms 2020. gada to nevarēja pārsūdzēt.
Divu pusnakts noteikums
Medicare un Medicaid Services (CMS) 2013. gadā izdeva vadlīnijas, ko sauc par "divu pusnakts noteikumu", kas palīdz sīkāk noteikt, kuri pacienti jāuzņem kā stacionāri un uz kuriem attiecas Medicare A daļa (hospitalizācija), nevis B daļa (ambulatorā ). Noteikums nosaka, ka, ja uzņemošais ārsts sagaida, ka pacientam būs jāatrodas slimnīcā uz laiku, kas ilgst vismaz divas pusnakts, par aprūpi būtu jāmaksā saskaņā ar Medicare A daļu.
2015. gadā CMS atjaunināja divu pusnakts noteikumu, lai nodrošinātu lielāku elastību, nosakot katru gadījumu atsevišķi. Jaunās vadlīnijas joprojām prasa uzturēties slimnīcā, kas ilgst vismaz divas pusnakts pirms Medicare A daļas piemērošanas, taču tās arī pamet daži ļodzīties telpu ārstu ieskatiem. Ja ārsts uzskata, ka pacienta ārstēšana garantē stacionāru uzņemšanu pat tad, ja paredzams, ka uzturēšanās slimnīcā ilgums būs mazāks par divām pusnaktīm, ārsts tomēr var noteikt apstākļos atļaut uzņemt pacientu kā stacionāru.
Vai man vajadzētu cīnīties par stacionāra statusu vai samierināties ar novērošanas statusu?
Lai gan tas ir nomākta, tas nav tik daudz jautājums par samierināšanos ar novērošanas statusu vai cīņu par stacionāra statusu, bet gan par to, lai pārliecinātos, ka jums ir pareizs statuss, un saprast, ko tas nozīmē jūsu budžetam.
Pieprasot sevi pārcelt uz stacionāra statusu, kad jūs faktiski atbilstat novērošanas statusa kritērijiem, varētu šķist, ka tas varētu ietaupīt jūsu naudu, ja jūsu kopapdrošināšanas izmaksas ir augstākas par ambulatoro aprūpi (novērošanas statuss), un noteikti ir izdevīgi norīkot stacionārā ja jūs esat Medicare un jums pēc tam būs nepieciešama aprūpe kvalificētā aprūpes centrā. Bet atcerieties, ka jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība varētu atteikties apmaksāt slimnīcas rēķinu, ja tā konstatēs, ka jums nepareizi piešķirts stacionāra statuss. Ne jums, ne slimnīcai, visticamāk, neizdosies cīnīties pret šo prasību noraidīšanu, jo jūs neatbilstat stacionāra statusa vadlīnijām.
Tas nozīmē, ka ir prātīgi jautāt, kādas konkrētas vadlīnijas tika izmantotas, lai izlemtu, ka jums vajadzētu būt novērošanas statusā, nevis stacionārā. Jūs varat arī jautāt, kādi ārstēšanas veidi, testa rezultāti vai simptomi būtu kvalificējuši jūs stacionāra statusam ar šo pašu diagnozi. Apsveriet iespēju lūgt runāt ar kādu no norēķinu biroja, kurš var aprēķināt jūsu izmaksas no kabatas neatkarīgi no tā, vai esat novērošanas statusā vai stacionārā.
Ja esat pārāk slims, lai to izdarītu pats, varat dot atļauju uzticamam ģimenes loceklim, draugam vai pacienta aizstāvim uzdot šos jautājumus jums un sekot atbildēm. Kā jau minēts iepriekš, Medicare saņēmējiem tagad ir tiesības pārsūdzēt, ja viņi tika hospitalizēti ar novērošanas statusu un uzskata, ka tam vajadzēja būt stacionāra statusam.