Saturs
- Kāpēc aprūpe ārpus tīkla ir finansiāli riskanta
- Aprūpes kvalitātes jautājumi ārpus tīkla
- Kā pārvaldīt paaugstinātu risku, kas saistīts ar ārpus tīkla aprūpi
Pirms dodaties ārpus tīkla, skaidri izprotiet riskus un to, ko jūs varat darīt, lai tos pārvaldītu.
Kāpēc aprūpe ārpus tīkla ir finansiāli riskanta
Jūs zaudējat atlaidi veselības plānam.
Kad jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība savā ārstniecības tīklā pieņem ārstu, klīniku, slimnīcu vai cita veida pakalpojumu sniedzēju, tā vienojas par šī pakalpojuma sniedzēja diskontētām likmēm. Kad dodaties ārpus tīkla, jūs neaizsargājat veselības plāna atlaide. Vienīgā atlaide, par kuru jūs vienojaties, ir atlaide, par kuru jūs pats sarunājat. Tā kā jums nav spēcīgu sarunu dalībnieku, kas pārliecinātos, ka saņemat izdevīgu darījumu, jums ir paaugstināts risks, ka par jūsu aprūpi tiek iekasēta pārāk liela maksa.
Jūsu izmaksu daļa ir lielāka
Jūsu izmaksu daļa ir atskaitāma summa, kopija vai līdzapdrošināšana, kas jums jāmaksā par jebkuru pakalpojumu. Kad dodaties ārpus tīkla, jūsu izmaksu daļa ir lielāka. Cik tas ir augstāks, būs atkarīgs no tā, kāda veida veselības apdrošināšana jums ir.
Ja jūsu veselības plāns ir HMO vai EPO, tas var nebūt saistīts ar ārpus tīkla aprūpi. Tas nozīmē, ka jūs būsiet atbildīgs par 100% no ārpus tīkla izmaksām. [Un paturiet prātā, ka tas nozīmē 100% no pakalpojuma sniedzēja rēķiniem. Piemēram, kad jūs uzturaties tīklā un jums ir jāmaksā 100% no izmaksām, pirms esat izpildījis atskaitāmo summu, jūs maksājat 100% no tīkla noteiktās likmes, kas ir mazāka par summu, kuru rēķins sniedzējam. Bet ar pakalpojumu sniedzēju, kurš nav jūsu veselības plāna tīklā, nav sarunu tīkla likmes.]
Ja jūsu veselības plāns ir PPO vai POS plāns, tas var apmaksāt daļu no aprūpes ārpus tīkla izmaksām. Tomēr tas nemaksās tik lielu procentu no rēķina, cik būtu maksājis, ja jūs paliktu tīklā. Piemēram, jums var būt 20% kopapdrošināšana par kopšanu tīklā un 50% līdzapdrošināšana par aprūpi ārpus tīkla.
Tas var ietekmēt pat jūsu pašrisku. Ja jūsu veselības plāns veicina ārpus tīkla pieskaitāmo izmaksu segšanu, jūs varat atklāt, ka jums ir viens atskaitījums par aprūpi tīklā un vēl viens, lielāks - par pašapkalpošanās aprūpi ārpus tīkla.
Jums var tikt izrakstīts rēķins
Kad izmantojat tīkla pakalpojumu sniedzēju veselības aprūpes plānu pakalpojumiem, šis pakalpojumu sniedzējs ir piekritis nemaksāt jums rēķinu par citu, izņemot atskaitāmo summu, kopiju un nodrošinājumu, par kuru jūsu veselības plāns ir vienojies. Atkarībā no tā, vai esat izpildījis izmaksu dalīšanas pienākumus, jūsu veselības plāns var maksāt vai nemaksāt papildu summas papildus tam, kas jums ir parādā, taču pakalpojumu sniedzējs jau iepriekš ir piekritis pieņemt veselības plāna sarunāto likmi kā pilnīgu samaksu.
Kad izmantojat ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēju, šis pakalpojumu sniedzējs var ne tikai iekasēt maksu par visu, ko viņi vēlas, bet arī izrakstīt rēķinu par visu, kas paliek pāri pēc tam, kad jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība samaksā savu daļu (pieņemot, ka jūsu apdrošinātājs vispār kaut ko maksā pret rēķins ārpus tīkla). Sauc par atlikuma rēķiniem, tas potenciāli var maksāt tūkstošiem dolāru.
Lūk, kā tas darbojas. Jūs nolemjat sirds kateterizācijai izmantot ārpus tīkla nodrošinātāju. Jūsu PPO ir 50% nodrošinājums par aprūpi ārpus tīkla, tāpēc jūs pieņemat, ka jūsu veselības plāns maksās pusi no jūsu ārpus tīkla aprūpes izmaksām, un jūs samaksāsit otru pusi. Sirds kateterizācijai ir pievienots rēķins 15 000 ASV dolāru apmērā, tāpēc jūs domājat, ka būsiet parādā 7500 dolāru, vai ne? Nepareizi!
Jūsu PPO apskatīs šo 15 000 ASV dolāru rēķinu un kaut ko pateiks “Tas ir par daudz. Saprātīgāka maksa par šo aprūpi ir 6000 ASV dolāru, tāpēc mēs atļaujam tikai 6000 ASV dolāru lielu maksu. Mēs samaksāsim pusi no saprātīgajiem 6000 USD. ” PPO maksā 3000 USD.
Ārpus tīkla nodrošinātājam ir vienalga, kāds ir jūsu veselības plāns, par saprātīgu maksu. Tas ieskaita jūsu PPO maksājumu 3000 ASV dolāru apmērā pret rēķinu 15 000 ASV dolāru apmērā un nosūta rēķinu par atlikumu (tāpēc to sauc par atlikuma rēķiniem). Tagad esat parādā 12 000 ASV dolāru, nevis 7500 ASV dolāru, ko domājāt parādā.
ACA pieprasa, lai apdrošinātāji ārkārtas palīdzību uzskaiti kā tīkla iekšējo, neatkarīgi no tā, vai tā tiek saņemta tīkla iekšienē vai nē. Bet nekas neliedz ārpustīkla ārstam vai neatliekamās palīdzības dienestam tādā gadījumā izrakstīt rēķinu par pacientu, ja vien kāda valsts nav ieviesusi pati savu bilances rēķinu aizsardzību.
Ir arī bažas par "pārsteiguma" rēķinu rēķiniem, kas rodas, kad pacients meklē aprūpi tīkla medicīnas iestādē, bet pēc tam saņem ārstēšanu no palīgpakalpojuma sniedzēja (piemēram, radiologa vai anesteziologa), ar kuru nav noslēgts līgums. pacienta apdrošināšanas sabiedrība. Ja plānojat gaidāmo ārstēšanu, ir svarīgi iepriekš sarunāties ar medicīnas iestādi, lai nodrošinātu, ka visi jūsu ārstēšanas grupas locekļi būs jūsu apdrošināšanas tīklā. Ja tas tā nav, vai ja slimnīca to nevar garantēt, vēlēsities apspriest šo jautājumu ar savu apdrošināšanas sabiedrību, lai noskaidrotu, vai ir iespējams panākt risinājumu.
Valstis arvien vairāk rīkojas, lai pasargātu patērētājus no pārsteiguma rēķiniem, taču valstis nevar regulēt pašapdrošinātos veselības plānus, kas nodrošina apdrošināšanu lielākajai daļai apdrošināto darbinieku ļoti lielos uzņēmumos. Federālajā līmenī notiek diskusijas, lai risinātu rēķinus par pārsteiguma bilanci, un federālu risinājumu varētu izstrādāt arī pašapdrošinātiem plāniem, jo tos ERISA regulē federālā līmenī.
Federālā valdība pieprasa, lai veselības plānos tiktu ieskaitīti ārpus tīkla pakalpojumi, kas tiek sniegti tīkla iekārtās, līdz pacienta maksimālajam tīklam. Bet tas neliedz pārsteiguma bilances rēķinu, un pacients joprojām ir jāmaksā, ja vien viņu valstij nav cita risinājuma.
Federālie likumdevēji 2019. un 2020. gadā apsvēra likumprojektus par pārsteiguma bilances rēķiniem, taču tas vēl nav atrisināts. Lai gan likumdevēju vidū ir plaši izplatīta vienošanās par to, ka pacientus nevajadzētu iestrēgt pārsteiguma bilances rēķinu situācijas vidū, risinājuma ziņā pastāv ievērojamas domstarpības.
Maksimālais vāciņš jūsu kabatā būs lielāks vai tā vispār nebūs
Jūsu veselības apdrošināšanas polises maksimālais apjoms ir paredzēts, lai pasargātu jūs no neierobežotām medicīniskām izmaksām. Tas nosaka maksimālo robežu kopējai summai, kas jums katru gadu būs jāmaksā atskaitījumos, kopijās un līdzapdrošināšanā. Piemēram, ja jūsu veselības plāna maksimālais maksimums ir 6500 ASV dolāri, kad tajā gadā esat samaksājis kopā 6500 ASV dolāru atskaitījumos, kopijās un nodrošinājumā, varat pārtraukt šo izmaksu dalīšanu. Jūsu veselības plāns 100% no cilnes izvēlas jūsu segtās veselības aprūpes izmaksas atlikušajam gadam.
Tomēr daudzi veselības plāni neattiecas uz aprūpi, kuru jūs saņemat ārpus tīkla, lai sasniegtu maksimālo pieļaujamo cenu. Tā kā maksimums, kas ir ārpus kabatas, var būt vienīgais, kas pastāv starp jums un pilnīgu finansiālu sabojāšanu, ja attīstās dārgs veselības stāvoklis, izvēloties saņemt aprūpi ārpus šīs kabatas maksimālās aizsardzības, jūsu finansiālais risks palielināsies.
Dažiem veselības plāniem ir otrais (augstākais) maksimums ārpus kabatas, kas attiecas uz aprūpi ārpus tīkla, taču citi plāni nemaz nepārsniedz ārpus tīkla izmaksas, kas nozīmē, ka jūsu izmaksas varētu būt neierobežotas, ja jūs dodieties ārpus sava plāna tīkla.
Aprūpes kvalitātes jautājumi ārpus tīkla
Daudzi cilvēki, kuri meklē aprūpi ārpus tīkla, to dara, jo uzskata, ka viņi var saņemt augstākas kvalitātes aprūpi, nekā nodrošinās viņu veselības plāna tīkla nodrošinātāji. Lai gan tā var būt vai nav taisnība, ņemiet vērā, ka, zaudējot daļu tīkla, jūs varat zaudēt daļu kvalitātes aizsardzības, un jums būs jāuzņemas vairāk aprūpes koordinācijas sloga.
Pakalpojumu sniedzējiem tiks zaudēta veselības plāna pārbaude
Pirms atļaut veselības aprūpes sniedzējam piedalīties tā pakalpojumu sniedzēju tīklā, jūsu veselības plānā viņš tiek pārbaudīts. Tas var būt tik vienkārši, kā pārbaudīt, vai pakalpojumu sniedzēja licences ir labā stāvoklī vai vai iestādes ir akreditējušas atzītas veselības aprūpes akreditācijas organizācijas, piemēram, JCAHCO. Tomēr akreditācijas process var būt daudz sarežģītāks un detalizētāks, nodrošinot pakalpojumu, kuru jums būtu grūti kopēt. Turklāt daudzos veselības plānos tiek īstenotas programmas, kas pārrauga to tīkla pakalpojumu sniedzēju sniegto pakalpojumu kvalitāti, kurus biedriem nodrošina. Pakalpojumu sniedzēji, kas neatbilst kvalitātes standartiem, riskē izkrist no tīkla.
Dodoties ārpus tīkla, jūs zaudējat drošības plānu veselības plāna kvalitātes skrīninga un uzraudzības programmās.
Jums var būt problēmas ar aprūpes koordināciju
Īpaši veselības plānos, kas neko nemaksās par aprūpi ārpus tīkla, nav labu sistēmu, lai vienmērīgi koordinētu ārpus tīkla sniedzēja sniegto aprūpi ar jūsu tīkla pakalpojumu sniedzēju sniegto aprūpi.
Galu galā jums ir pienākums lai pārliecinātos, ka jūsu tīkla ārsti zina, ko dara jūsu ārsts ārpus tīkla, un otrādi. Jūs būsiet gan pacients, gan informācijas kanāls starp parastajiem tīkla iekšējiem pakalpojumu sniedzējiem un ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējiem.
Pirms laipni pieņemat, ka buks apstājas ar jums ... saprotiet, ka buks faktiski nekad neapstāsies. Lai aizpildītu šo komunikācijas trūkumu, jums nebūs jāiedarbojas tikai vienu reizi. Jums tas būs jādara katru reizi, kad esat norunājis tikšanos, jāveic tests, jāmaina veselība vai jāmaina ārstēšanas plāns.
Jūs arī ne tikai pārvarat saziņas plaisu starp ārstiem; jūs to darīsit arī starp ārpus tīkla nodrošinātāju un savu veselības plānu. Piemēram, ja ārpus tīkla esošais kardiologs vēlas pasūtīt testu vai ārstēšanu, kam nepieciešama iepriekšēja atļauja no jūsu apdrošināšanas sabiedrības, jūs būsiet atbildīgs par šīs iepriekšējas atļaujas iegūšanu (pieņemot, ka jūsu plāns paredz ārpus tīkla). Ja nesaņemat iepriekšēju atļauju, veselības plānā var atteikties maksāt.
Jūs zaudēsiet veselības plāna aizstāvību ar pakalpojumu sniedzējiem
Ja jums kādreiz ir problēmas vai strīds ar tīkla pakalpojumu sniedzēju, jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība var būt spēcīgs advokāts jūsu vārdā. Tā kā jūsu veselības plāns pārstāv tūkstošiem šī pakalpojumu sniedzēja, pakalpojumu sniedzēja, klientu pamanīs ja veselības plāns izsaka savu vareno svaru aiz jūsu argumentiem. Ja veselības plāns neuzskata, ka pakalpojumu sniedzējs rīkojas atbilstoši, tas pat var viņu pamest no sava tīkla. Lai arī viss tik tālu progresē tik tālu, ir patīkami zināt, ka jūsu pusē ir kāds, kam ir liela ietekme.
No otras puses, ārpustīkla nodrošinātājam varētu būt vienalga, ko domā jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība. Turklāt neatkarīgi no tā, cik rupjš bija incidents, kas izraisīja jūsu strīdu, jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība netērēs laiku, aizstāvot jūs ar ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēju, kuru tas nevar ietekmēt.
Kā pārvaldīt paaugstinātu risku, kas saistīts ar ārpus tīkla aprūpi
Tā kā jums būs svarīga loma, lai pārliecinātos, ka saņemat kvalitatīvu aprūpi no sava ārpus tīkla nodrošinātāja, mācieties. Šīs saites var jums palīdzēt:
Kā izpētīt ārsta akreditācijas datus.
Kā atrast ārsta medicīnisko pārkāpumu ierakstu.
Kā izvēlēties labāko slimnīcu.
Pārliecinieties, ka jūsu ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējiem ir ieraksti no jūsu tīkla pakalpojumu sniedzējiem un vai jūsu tīkla pakalpojumu sniedzējiem ir ieraksti no jūsu ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējiem. Šeit ir vairāk informācijas par to, kā pieprasīt medicīniskos dokumentus.
Koordinējot savu aprūpi, rūpīgi jāpievērš uzmanība detaļām. Jums jākļūst par pasaules labāko ekspertu savā veselības aprūpē. Jūs esat savas veselības aprūpes komandas kapteinis, un jums ir jāiegūst ātrums par to, ko un kāpēc dara katrs no jūsu komandas locekļiem.
Papildus medicīnisko dokumentu nodrošināšanai, saņemot aprūpi, jums jāpiezīmē arī savas piezīmes. Izmantojot savas piezīmes, varat ātri sniegt mutisku informāciju saviem pakalpojumu sniedzējiem par izmaiņām cita pakalpojumu sniedzēja jūsu aprūpes plānos. Jums vajadzētu būt iespējai izskaidrot kāpēc pakalpojumu sniedzējs veica izmaiņas jūsu veiktajā aprūpes plānā, nevis tikai to, kādas bija izmaiņas.
Tā kā jūs maksāsiet par lielāku aprūpes daļu, saņemot šo aprūpi ārpus tīkla, jums jāzina, kādas būs izmaksas pirms jūs saņemat aprūpi. Plānojiet sarunas par diskontētu likmi ar savu ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēju; jūs nevēlaties maksāt “plaukta likmi”. Ja jūsu veselības plāns palīdz samaksāt par aprūpi ārpus tīkla, pajautājiet, kāda ir saprātīga un ierasta likme par jums nepieciešamo aprūpi. Šie resursi palīdzēs:
Iegūstiet tīkla nepilnību izņēmumu, lai samaksātu tīkla izmaksas par aprūpi ārpus tīkla.
Uzziniet, cik jāmaksā jūsu medicīniskajai aprūpei.
Norēķinu atlikums - kā ar to rīkoties.