Saturs
- HIV / HCV koinfekcija
- Kad sākt ārstēšanu
- Pārskats par HCV zāļu iespējām
- Biežas blakusparādības
- Pirms HCV terapijas uzsākšanas
- Aknu transplantācija
Amerikas aknu slimību izpētes asociācija (AASLD) ziņo, ka vīrusu hepatīts, kas ietver A, B un C hepatītu, šodien ir galvenais nāves cēlonis visā pasaulē, un cilvēku zaudējumi pārsniedz AIDS, tuberkulozi un malāriju .
Pašlaik nav vakcīnas pret C hepatītu.
HIV / HCV koinfekcija
Ziņotā HIV / HCV koinfekcijas izplatība mēdz atšķirties atkarībā no pētījuma, taču pētījumi stingri liecina, ka HCV infekcijas līmenis starp cilvēkiem ar HIV ASV un Eiropā sasniedz pat 30 procentus.Visā pasaulē kopējais HIV / HCV slogs ir aptuveni 4-5 miljoni cilvēku jeb 10-15% HIV iedzīvotāju.
Injekciju narkotiku lietotājiem (IDU) ir vislielākais HIV / HCV koinfekcijas risks, un to izplatība svārstās no 82 procentiem līdz 93 procentiem. Turpretī koinfekcija seksuālas transmisijas veidā ir aptuveni 9 procenti.
Kaut arī vīriešiem, kuri nodarbojas ar seksu ar vīriešiem (MSM), pēc būtības nav paaugstināts HCV infekcijas risks, MSM ar paaugstinātu riska uzvedību, piemēram, vairāki seksuālie partneri, grupas sekss vai citi, risks var palielināties līdz 23 procentiem pat kopīgas zāles, kuras lieto degunā vai anāli.
Cilvēkiem, kas inficēti ar infekciju, HCV vīrusu slodze parasti ir augstāka nekā viņu vienaudžiem, kas izraisa paātrinātu fibrozes, cirozes un aknu šūnu karcinomas (visizplatītākā aknu vēža) progresēšanu. Turklāt inficētiem cilvēkiem ir trīskārt lielāks pretretrovīrusu izraisītas hepatotoksicitātes (aknu toksicitātes) risks nekā tiem, kuriem ir tikai HIV.
Šie skaitļi parāda nepieciešamību labāk identificēt HCV cilvēkiem ar HIV, kā arī efektīvāku ārstēšanu, lai vai nu notīrītu HCV infekciju, vai vismaz lēnu slimības progresēšanu.
Kad sākt ārstēšanu
Kad sākt HCV, var būt sarežģīts jautājums. Parasti HCV ārstēšana ir indicēta personām ar pārbaudītām ar HCV saistītām aknu patoloģijām. ASV Veselības un cilvēkresursu departaments (DHHS) pašlaik iesaka sākt HCV ārstēšanu koinficētām personām, kurām ir ievērojama fibroze un kurām ir lielāks cirozes attīstības risks.
Tā kā zāļu blakusparādībām ir ievērojams potenciāls, līdztekus faktam, ka ārstēšana pilnībā negarantē HCV klīrensu, lēmums par ārstēšanu lielā mērā balstās uz pacienta gatavību, kā arī ārstēšanas panākumu prognostisko rādītāju novērtējumu (piemēram, HCV genotips, HCV vīrusu slodze).
Tomēr ir svarīgi atzīmēt, ka arvien labākas HCV zāles ātri samazina šķēršļus ārstēšanai, un terapijas priekšrocības ievērojami pārsniedz iespējamās sekas.
DHHS arī iesaka visiem kombinēti inficētiem cilvēkiem izmantot kombinētu pretretrovīrusu terapiju (ART) neatkarīgi no CD4 skaita, kas ir pierādījis, ka palēnina ar HCV saistītās slimības progresēšanu. Turklāt:
- Personām ar zemu CD4 skaitu (zem 200 šūnām / ml) HCV ārstēšana jāatliek līdz brīdim, kad CD4 palielinās. Antiretrovīrusu zāļu izvēle ir pilnībā atkarīga no iespējamās zāļu un zāļu mijiedarbības, kā arī ar toksicitātes pārklāšanos. (Galvenās bažas ir tādas, ka dažas zāles, ko lieto HCV ārstēšanā, tiek metabolizētas tajos pašos ceļos kā daži pretretrovīrusu līdzekļi, samazinot abu zāļu efektivitāti, vienlaikus palielinot blakusparādību risku.)
- Personām, kuras jau lieto ART, jāapsver iespēja pārskatīt ārstēšanu, lai pēc iespējas samazinātu iespējamās blakusparādības, ar izmaiņu priekšrocībām atkal atsverot bažas par iespējamo HIV zāļu rezistences attīstību.
- Neapstrādātiem indivīdiem, kuru CD4 skaits pārsniedz 500 šūnas / ml, klīnicisti var izvēlēties atlikt ART līdz HCV terapijas beigām.
Pārskats par HCV zāļu iespējām
HCV terapijas pamats jau sen ir alfa pegilēta interferona (vai PEG-IFN) un ribavirīna kombinācija. PEG-IFN ir trīs pretvīrusu līdzekļu kombinācija, kas izraisa šūnas, lai ražotu lielu daudzumu enzīmu, kas spēj iznīcināt gan vīrusu, gan inficētās saimniekorganisma šūnas. Ribavirīns, vēl viens pretvīrusu līdzeklis, traucē RNS metabolismu, kas nepieciešams vīrusu replikācijai.
Jaunāki tiešas darbības pretvīrusu līdzekļi (DAA) arvien vairāk spēj ārstēt dažādus C hepatīta genotipus, neizmantojot PEG-INF un daudzos gadījumos ribavirīnu. To darot, ievērojami samazinās ar HCV terapiju saistītās blakusparādības, kā arī ārstēšanas ilgums.
Starp pašlaik apstiprinātajiem DAA, ko lieto hroniska C hepatīta infekcijas ārstēšanā (pēc FDA apstiprinājuma rīkojuma):
| Narkotika | Apstiprināts | Izrakstīts ar | Dozēšana | Ilgums |
| Epclusa (sofosbuvirs + velpatasvirs) | 1., 2., 3., 4., 5. un 6. genotips ar mums bez cirozes | ribavirīns dekompensētas cirozes gadījumos un bez ribavirīna visos pārējos gadījumos | viena tablete dienā kopā ar ēdienu vai bez tā | 12-16 nedēļas |
| Zepatier (elbasvir + grazoprevir) | 1. un 4. genotips ar cirozi vai bez tās | ribavirīnu vai bez ribavirīna, atkarībā no genotipa un ārstēšanas vēstures | viena tablete dienā kopā ar ēdienu vai bez tā | 12-16 nedēļas |
| Daklinza (daclatasvir) | 3. genotips bez cirozes | Sovaldi (sofosbuvirs) | viena tablete dienā kopā ar ēdienu | 12 nedēļas |
| Technivie (ombitasvīrs + paritaprevirs + ritonavīrs) | 4. genotips bez cirozes | ribavirīns | divas tabletes dienā kopā ar ēdienu | 12 nedēļas |
| Viekira Pak (ombitasvīrs + paritaprevirs + ritonavīrs, iepakots kopā ar dasabuvīru) | 1. genotips ar cirozi vai bez tās | ribavirīnu vai lietots atsevišķi, kur norādīts | divas ombitasvira + paritaprevira + ritonavīra tabletes vienu reizi dienā kopā ar ēdienu, kā arī vienu dasabuvīra tableti divas reizes dienā kopā ar ēdienu | 12-24 nedēļas |
| Harvoni (sofosbuvirs + ledipasvirs) | 1. genotips ar cirozi vai bez tās | ņemts pats par sevi | viena tablete dienā kopā ar ēdienu vai bez tā | 12-24 nedēļas |
| Sovaldi (sofosbuvirs) | 1., 2., 3. un 4. genotips ar cirozi, ieskaitot tos, kuriem ir ciroze vai aknu šūnu karcinoma (HCC) | peginterferons + ribavirīns, viens pats ribavirīns vai Olysio (simeprevirs) ar ribavirīnu vai bez tā, kur norādīts | viena tablete dienā kopā ar ēdienu vai bez tā | 12-24 nedēļas |
| Olysio (simeprevirs) | 1. genotips ar cirozi vai bez tās | peginterferons + ribavirīns vai Sovaldi (sofosbuvir), kur norādīts | vienu kapsulu dienā kopā ar ēdienu | 24-48 nedēļas |
Biežas blakusparādības
Viena no galvenajām bažām par HIV / HCV koinfekcijas ārstēšanu ir iespējamās blakusparādības, nekā var rasties terapijas rezultātā. Lai gan jaunākas paaudzes zāļu ieviešana ir pārveidojusi HCV infekcijas ārstēšanu, daži pacienti nemaz nepietiekami izaicina.
Personām, kuras terapiju sāk pirmo reizi, visbiežāk sastopamās HCV terapijas blakusparādības (rodas vismaz 5% gadījumu) ir:
- Epclusa: nogurums, galvassāpes
- Zepatier: nogurums, galvassāpes, slikta dūša
- Daklinza: nogurums, galvassāpes, slikta dūša, caureja
- Technivie: fizisks nespēks, nogurums, slikta dūša, bezmiegs
- Viekira Pak: nogurums, slikta dūša, ādas nieze, ādas reakcija, bezmiegs, vājums, nogurums
- Harvoni: nogurums, galvassāpes
- Sovaldi + PEG / INF + ribavirīns: nogurums, bezmiegs, slikta dūša, galvassāpes, anēmija
- Sovaldi + ribavirīns: nogurums, galvassāpes
- Olysio + PEG / INF + ribavirīns: izsitumi, ādas nieze, slikta dūša, sāpes muskuļos, elpas trūkums
Kaut arī daudzas no blakusparādībām ir pārejošas un izzūd nedēļas vai divu laikā pēc uzsākšanas, daži simptomi var būt ilgstoši un izteikti (īpaši terapijā, kuras pamatā ir PEG / INF). Nekavējoties konsultējieties ar ārstu, ja simptomi ir saistīti un / vai pastāvīgi.
Pirms HCV terapijas uzsākšanas
Iespējamo blakusparādību izpratne un paredzēšana ir atslēga terapijas individualizēšanai un optimālu ārstēšanas mērķu sasniegšanai. Tabletes slogs, dozēšanas grafiki un uztura izmaiņas (t.i., tauku uzņemšanas palielināšana tiem, kas lieto zemu tauku diētu) ir tikai daži no jautājumiem, kas jārisina, lai labāk nodrošinātu pacienta sagatavotību.
Neskatoties uz to, ka zāļu izvēli var uzskatīt par ārstēšanas panākumu atslēgu, tāpat ir arī zāļu ievērošana. Tas attiecas ne tikai uz labākiem rezultātiem, bet daudzos gadījumos samazina blakusparādību biežumu un smagumu. Nepietiekama ievērošana faktiski ir tikpat liels faktors ārstēšanas neveiksmes iespējamībai kā nelabvēlīgi ārstēšanas notikumi.
Aknu transplantācija
Ciroze hroniskas HCV infekcijas dēļ ir galvenais rādītājs aknu transplantācijai ASV, Eiropā un Japānā, lai gan ir zināms, ka vīruss trīs gadu laikā atkārtojas aptuveni 70 procentiem transplantāta saņēmēju. Turklāt pašas transplantāta inficēšanās rezultātā piecu gadu laikā no 10 līdz 30 procentiem pacientu var attīstīties ciroze.
Personām, kurām nepieciešama aknu transplantācija, HCV trīskāršās terapijas uzsākšana var ievērojami samazināt transplantāta zaudēšanas risku par aptuveni 30%.
Neskatoties uz asociatīvajiem riskiem, ir svarīgi atzīmēt, ka pacientu izdzīvošanas līmenis ir salīdzināms ar visām pārējām aknu transplantācijas indikācijām - pēcoperācijas dzīvildze pirmajos piecos gados ir no 68% līdz 84%.
Jaunākās paaudzes HCV medikamenti, iespējams, veicinās šos rezultātus, vienlaikus mazinot augstu ar zālēm saistīto blakusparādību līmeni.